CVA诊断与治疗的若干探讨PPT文档格式.ppt
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100慢性咳嗽的概念w目前尚无统一标准持续或反复咳嗽超过3-4周;
咳嗽是现有的唯一症状;
无痰或有痰,无咯血;
胸部X线检查正常。
w2004年欧洲呼吸病学会Morice提出慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。
慢性咳嗽的病因CommonCausesofChronicCoughwwPostnasaldripPostnasaldripSyndrome(PNDSSyndrome(PNDS)wwAsthma-CoughVariantAsthma-CoughVariantAsthma(CVAAsthma(CVA)wwGastroesophagealGastroesophagealreflux(GER)reflux(GER)wwEosinophEosinophBronchitfisBronchitfis(EBEB)wwTransientairwayTransientairwayhyperresponsivenesshyperresponsivenesswwMedication-related-ACEIMedication-related-ACEIwwSmokingandotherenvironmentalirritantsSmokingandotherenvironmentalirritants86例慢性咳嗽病因分布例慢性咳嗽病因分布12345627.9%25.6%15.1%14%7%10.5%CVAEBCombinedUnclearPNDsGER钟南山中华结核和呼吸杂志2003,11:
675123456小儿慢性咳嗽病因w婴幼儿期主要是呼吸道感染后的慢性咳嗽,最后考虑不典型哮喘(包括CVA)w学龄前期和学龄期首先考虑鼻炎、鼻窦炎(包括过敏性鼻炎)致鼻后滴注综合症(PNDs),其次是咳嗽变异性哮喘和哮喘病陆权中国实用儿科杂志2004,12:
709小儿慢性咳嗽268例分析咳嗽时间1月2.5年w肺炎支原体感染124例占46.3%w咳嗽变异性哮喘88例占32.8%w反复呼吸道感染36例占13.4%w其他:
肺结核,先天心-肺淤血百日咳、支气管异物等西安市儿童医院水彩惠2000咳嗽变异性哮喘=过敏性咳嗽?
CVAACw以往我们常常将CVA和过敏性咳嗽(AtopicCough,AC)相混淆,认为AC即为CVA。
近年有作者撰文阐述二者之间的异同,证明二者实为两种不同的独立性疾病。
wAC最早由Fujimura于1992年首先描述,在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见。
2004年第九届全国儿科呼吸学术会议论文集p36CVA与AC的区别CVAAC诱因可有上感史、运动、遇冷空气、异味无上感史某些刺激原(被动吸烟)咳嗽受体(反射)敏感性增强增强气道高反应性存在不存在支气管张力增高有关无关乙酰甲胆硷激发试验阳性阴性支气管扩张剂有效无效抗H1药物有效有效是否发展为哮喘会不会AC、CVA和Asthmaw咳嗽敏感性、支气管张力、支气管反应性三者独立存在。
w咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。
wAC、CVA和Asthma三者都对激素治疗有效。
三者关系需进一步研究。
CVA的发病机制及病理生理表现CVA的发病机制尚未完全阐明,大多数学者认为与典型哮喘相似:
1是一种由多种炎症细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞等)和细胞因子、炎症介质参与的气道慢性炎症;
2型变态反应参与其发病过程,但程度较典型哮喘轻;
CVA的发病机制及病理生理表现3神经源性气道炎症参与发病;
4具有气道重塑特征,但气道上皮下层增厚程度低于典型哮喘。
CVA的重要特征是气道高反应性及可变性气流阻塞。
典型哮喘与CVA的区别哮喘CVA临床症状咳嗽、喘息、呼吸困难咳嗽体征喘鸣()PC20低高喘息阈值低高气道内炎症介质浓度高低为何CVA仅有咳嗽而无喘息?
w三种理论解释1CVA的咳嗽受体敏感性增高,且比哮喘具有更高的致喘阈值;
2CVA的气道高反应性程度较哮喘轻;
3CVA咳嗽反射与支气管收缩反射是两种不同的反射类型,咳嗽受体主要分布在大气道,受炎症介质刺激时,主要表现是咳嗽;
小气道缺乏咳嗽受体,炎症介质刺激支气管收缩,喘息往往是主要症状。
CVA是否与感染有关?
w*CVA诊断标准:
无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效。
w*文献:
“上呼吸道感染可使咳嗽加重”。
“有些患者可能继发于病毒或支原体感染之后”。
-陈莉文:
CVA32例临床分析,起病以上呼吸道感染诱发的占62.5%。
-应仲飞:
肺炎支原体感染诱发咳嗽变异性哮喘26例临床分析。
本院门诊慢性咳嗽本院门诊慢性咳嗽30例分析例分析年龄年龄9个月个月13岁岁病程病程3周周2年年MP-IgM过敏个人史、家族史过敏个人史、家族史过敏史过敏史(+)MP-IgM(+)7例例23%23例例77%19例例63%11例例37%60%(-)(+)(-)(+)慢性咳嗽与肺炎支原体(慢性咳嗽与肺炎支原体(MP)MP通过P1蛋白等特殊结构,使其尖端吸附于纤毛上皮细胞的受体,分泌毒性物质,损害上皮细胞,使纤毛功能障碍,黏膜清除功能异常,持续时间长,导致慢性咳嗽。
咳嗽时间可长达数周至数月。
年长儿应多考虑本病。
MP的致病机制的致病机制已有很多研究表明,MP除对组织器官的直接损害外,免疫反应也是一个很重要的机制之一。
MP作为一种特异性抗原,可诱发机体速发相或/和迟发相反应,从而造成气道的变态反应性炎症。
所以某些病例尽管及时使用了敏感的抗生素,但临床病情仍然迁延不愈。
MP与气道高反应性与气道高反应性w临床及动物实验表明MP肺炎可诱发气道高反应性,引起哮喘或毛细支气管样的临床表现,单用抗生素效果不佳或常常反复。
注意MP诱发的CVA与单纯MP感染有所不同,单用大环内酯类抗生素无效,加用抗组胺药、支气管扩张剂、肾上腺皮质激素或白三烯受体拮抗剂治疗有效(基于其发病机理)。
CVA有关的误诊问题wCVA常被误诊为支气管炎、反复呼吸道感染。
尚清等分析31例CVA从发病至确诊,误诊时间最长4年,最短8个月,误诊率达94%(29/31)。
w误诊原因1询问病史不详未询问咳嗽发作时间(夜间及晨起),及诱发因素(运动、入空调室、吹冷风、闻香烟、油烟等)CVA有关的误诊问题2未询问个人及家族过敏史包括过去是否有喘?
是否有过敏性鼻炎?
(晨起无故打喷嚏多个,喜欢揉眼睛、鼻子入空调室鼻塞等)是否有药物或食物过敏?
是否有婴儿湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒?
(注意患儿皮肤是否有皮疹,双下肢蚊咬后较多色素沉着斑)3未作CVA相关的辅助检查CVA相关的辅助检查1.CVA诊断标准中提出:
过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断。
方法:
(1)血清总IgE(包括特异性IgE及非特异性IgE)其影响因素非常多,但对婴幼儿,年龄越小,变态反应疾病的可能愈大。
(2)血清特异性IgE方法:
纸片法、试管法、CAP法种类:
单价、多价、PhadiatopCVA相关的辅助检查过敏的过筛试验
(1)检测血总IgEPhadiatop:
吸入物过敏原过筛fx5E:
食物过敏原过筛(包括牛奶、鸡蛋、大豆、花生、小麦和鱼)瑞典法玛西亚公司的UniCAP100系统CVA相关的辅助检查过敏的过筛试验
(2)应用美国ASI公司的过敏原试剂检测IVT713吸入过敏原(混合分组)20种IVT706食物过敏原18种(3)皮肤试验(体内试验)包括皮内试验及点刺试验(儿科多做点刺试验,但年龄太小者不合作,难实行)CVA相关的辅助检查2.肺功能检测(6岁以上)
(1)支气管激发试验阳性可作辅助诊断,但需用较复杂的仪器和纯度较高的组胺激发剂,且高敏患儿会诱发严重喘息甚至有生命危险.少做.
(2)支气管舒张试验*用支气管扩张剂(2受体激动剂气雾剂或溶液吸入;
或1%。
肾上腺素0.01ml/kg皮下注射)后15min,如果FEV1或PEFR上升15%,对诊断有意义。
但也可以正常。
*PEF昼夜变异率监测若增加大于20%以上反映有可变性气道阻塞。
CVA相关的辅助检查3.诱导痰细胞分析Fujimura报导66.7%CVA患者诱导痰中检测出嗜酸粒细胞,而典型哮喘全部可检出。
熊珍谊报道24%CVA痰中嗜酸粒细胞阳性,而感染所致慢性咳嗽儿诱导痰中以中性粒细胞为主,嗜酸粒细胞大多低于1%4.血常规了解周围血嗜酸粒细胞是否增加X线胸片常规查,以排除气道异物或畸形等。
5.与慢性咳嗽相关疾病的鉴别
(1)肺炎支原体(MP)抗体单份血清MP-IgM=1:
160,或双份血清抗体滴度4倍升高;
肺炎衣原体(CP)抗体CP-IgG=1:
512,同时呼吸道标本PCR检出MP或CP。
(2)其他与GER、PNDs、EB鉴别查24h食道PH值监测、鼻窦片、鼻咽喉镜及诱导痰细胞分析。
*小儿与先天性或获得性免疫缺陷所致反复呼吸道感染鉴别,应查:
血IgG、IgA、IgM、CD3、CD4、CD8等*为排除肺结核需作PPD试验。
CVA的治疗方法w是否支气管舒张剂都可以使CVA的咳嗽发作缓解?
(我国CVA诊断标准称此为“基本诊断条件”)w治疗原则:
与哮喘基本相同(因CVA与典型哮喘具有相同的气道慢性炎症、气道高反应性和可变性气流阻塞)药物1.白三烯受体拮抗剂(1-3个月)2.糖皮质激素吸入型激素采用轻、中度持续哮喘所需剂量。
疗程可适当缩短(半年以上)。
为了起效快,早期可先口服小剂量强的松3-7天,症状控制后改吸入;
3.支气管舒张剂2受体激动剂、茶碱类、抗胆碱能类;
4.抗过敏药肥大细胞稳定剂、如酮替芬、扑尔敏等;
5.大环内酯类抗生素(必要时)-JAsthma,2002,39(4):
291-297w这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临床试验,治疗对象为应用吸入2受体激动剂或吸入糖皮质激素效果不理想的CVA患者,经过14天口服扎鲁司特治疗后,几乎全部病例咳嗽受体敏感性均被明显抑制。
陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义各组尿LTE4比较(x+-s)组别n尿LTE4(pg/umol.Cr)哮喘组CVA组正常组303030219.76+-112.38P0.01149.54+-75.8354.69+-12.66P0.01福建中医学院学报2003,13
(2):
9陈少东等研究CVA患儿尿中白三烯E4测定的临床意义结果:
发作期的哮喘儿及CVA患儿尿LTE4水平显著高于正常组;
而发作期的哮喘儿尿LTE4水平显著高于CVA患儿。
说明:
CVA患儿存在白三烯参与的慢性气道炎症,但其炎症程度较典型哮喘轻。
福建中医学院学报2003,13
(2):
9典型病例介绍w姓名:
刘俊康男,3岁2个月w20/5咳嗽咳嗽2个月个月患儿感冒发热及吹风后咳嗽明显,一个月前曾发热38.5C,两天后门诊听诊肺部少许干罗音。
一周前晚上外出吹风后咳12小时。
w个人过敏史:
有荨麻疹史,时有皮肤痒。
无哮喘史。
w家族过敏史:
母、姨、外婆对虾蟹过敏,无哮喘者。
外祖父有肺结核,已愈10年。
wPE:
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