6程恩荷--安徽省护理文书要求与评价细则解释PPT文件格式下载.pptx

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22、体温、体温单单、医嘱、医嘱单单未未统统一使用一使用质质控中心控中心规规定格式。

定格式。

围围手手术记录单术记录单使用不使用不统统一。

一。

33、体温、体温单单表达内容表达内容较较多，各家医院不一致，在多，各家医院不一致，在传统传统的表的表达内容的基达内容的基础础上增加了氧上增加了氧饱饱和度、血糖、宣教等。

和度、血糖、宣教等。

全省全省4343家三家三级级医院医院护护理文理文书书督督查查情况情况共性共性问题问题：

44、长长期、期、临时临时医医嘱嘱单单,医生、医生、护护士有手写士有手写签签名、有名、有电电子子签签名名，也有两种方式都有。

也有两种方式都有。

55、临时临时医嘱：

医生同一医嘱：

医生同一时间时间下多下多组组医嘱，医嘱，执执行者行者签签同一同一时时间间，或者是上下，或者是上下签签，中，中间间打点；

有漏打点；

有漏签签名及名及执执行行时间时间。

66、护护理理评评估估记录单记录单各家医院各家医院评评估的内容估的内容详详略不一，略不一，评评估内估内容存在缺容存在缺项项、不真、不真实实、联联系人无姓名，系人无姓名，联联系人是患者本人、系人是患者本人、无入院原因、入院原因不确切。

无入院原因、入院原因不确切。

7.7.主要主要护护理理问题问题无无护护理理计计划，或有划，或有计计划但划但针对针对性不性不强强，甚至，甚至无无针对针对性；

性；

护护理措施中缺少理措施中缺少针对针对性的性的专专科科护护理核心内容。

理核心内容。

88、护护理理风险评风险评分分结结果与病情不符；

定期果与病情不符；

定期评评估与估与规规范要求不范要求不符。

符。

全全省省4433家三家三级级医医院院护护理理文文书书督督查查情情况况共性共性问题问题：

99、护护理理记录单记录记录单记录重点不突出，缺少重点不突出，缺少连贯连贯性；

主性；

主观观描述多，描述多，记录记录生命体征等客生命体征等客观观数据少。

数据少。

1010、输输血血仅仅有主有主观观描述，无描述，无输输血前、中、后生命体征的血前、中、后生命体征的记录记录。

1111、围围手手术术期期护护理理记记录录单单术术后后观观察察重重点点显显现现不不出出来来，如如切切口口渗渗血血、疼疼痛痛、引引流流液液的的观观察察记记录录不不细细致致甚甚至至无无，有有的的仅仅记录记录一次即一次即转转外科外科护护理理记录单记录单。

1119788836648020406080100120213213份病份病历历中的中的问题问题数数212133份病份病历历中中的的问题问题数数体温体温单单中中问问题题反反馈馈楣楣栏栏：

缺：

缺项项、涂改；

、涂改；

入院入院时间时间表示不表示不规规范、新生儿入室无范、新生儿入室无时间时间（55份）份）14:

0014:

00之前入院，当日未之前入院，当日未记录记录排便（排便（55份）份）体温体温单单11周无周无11次血次血压记录压记录（77份）份）6666份病份病历历分布在分布在1919个医院个医院体温体温单单中中问题问题反反馈馈体温体温绘绘制方面的制方面的问题问题：

11、外出太多、未按要求、外出太多、未按要求补测补测体温；

体温；

22、发热发热病人病人连续连续几天写外出或拒几天写外出或拒测测（3（3人次）；

人次）；

33、体温、体温38.538.5，有降温措施无降温体温（，有降温措施无降温体温（22人次）；

44、降温体温用、降温体温用“XX”表示，不表示，不规规范；

范；

55、术术后三天体温后三天体温频频次不次不够够（55份）份）66、体温、体温单单“呼吸呼吸”“”“脉搏脉搏”黑白打印出来全是黑白打印出来全是“”“”（55份）份）体温体温单单中中问题问题反反馈馈疼痛疼痛评评分分绘绘制存在制存在问题问题无疼痛无疼痛评评分分疼痛疼痛评评分分时时有有时时无无疼痛表示不正确：

疼痛表示不正确：

用用“”“”、“”“”表示表示疼痛疼痛评评分之分之间间未用未用蓝线蓝线相相连连体温体温单单中中问题问题反反馈馈1.引流液、四肢血引流液、四肢血压压缺少缺少单单位，如位，如“ml“ml”、“mmHg“mmHg”；

2.2.漏漏记记尿量、出入量；

尿量、出入量；

3.3.外出未按要求外出未按要求补记补记大便；

大便；

新生儿住院新生儿住院55天未天未记记大便大便4.4.栏栏目中随意增加目中随意增加项项目目体温体温单单中中问题问题反反馈馈大便表述与大便表述与规规范不一致：

范不一致：

人工肛人工肛门门用用“”“”表示；

表示；

大便失禁用大便失禁用“”“”表示表示规规范上是用范上是用“*”来表示来表示医嘱医嘱单单中中问题问题反反馈馈未按未按规规范要求使用新的医嘱范要求使用新的医嘱单单（55家医院家医院2525份，其中无核份，其中无核对对人人签签名一名一栏栏有有22家医院家医院1010份）份）转转床后床位未按要求床后床位未按要求处处理；

理；

时间时间未采用未采用2424小小时时制；

制；

长长期医嘱停止，无期医嘱停止，无执执行者行者签签名及名及执执行行时间时间；

医嘱医嘱执执行行时间时间与要求不符；

与要求不符；

长长期医嘱核期医嘱核对对人未人未签签名；

（名；

（11家医院家医院55份）。

份）。

医嘱医嘱单单中中问题问题反反馈馈临时临时医嘱医嘱签签字不全；

漏字不全；

漏签签名；

名；

签签名十分潦草名十分潦草99份份有有11份病份病历历99条医嘱未条医嘱未执执行，未注明情况。

行，未注明情况。

皮皮试试医嘱未双医嘱未双签签名（名（22份）；

份）；

输输血血单单未双未双签签名（名（22份）；

特殊用特殊用药药，如去甲，如去甲肾肾上腺素上腺素执执行行时间时间写写“续续瓶；

瓶；

临时临时医嘱医嘱执执行行时间为处时间为处理医嘱理医嘱时间时间，非，非实际执实际执行行时间时间（55份）。

医嘱医嘱单单中中问题问题反反馈馈出院医嘱未出院医嘱未签签名名-10-10份份出院出院带药带药无无执执行行时间时间、执执行者行者签签名名-5-5份份外用外用药药无无执执行行时间时间、执执行人行人签签名名-5-5份份既有既有电电子子签签名又有手工名又有手工签签名；

除常除常规签规签名外，文本下方有独立医生、名外，文本下方有独立医生、护护士士签签名名-5-5份）份）医嘱医嘱单单中中问题问题反反馈馈医嘱开：

明日出院，且无医嘱开：

明日出院，且无执执行者行者签签名及名及执执行行时间时间-2-2份；

份；

头头天医嘱：

天医嘱：

XXXX药术药术前半小前半小时时，第二天，第二天执执行行时时，仅签时间仅签时间，无，无日期；

日期；

缩宫缩宫素注射液素注射液60u60u（mm）术术中用，无中用，无执执行行时间时间及及签签名；

特殊用特殊用药药：

托拉塞米：

托拉塞米5mg（V）5mg（V），输输蛋白后半小蛋白后半小时时用，未用，未签签名及名及时间时间；

临时临时医嘱医嘱护护士士签执签执行行时间时间，姓名打，姓名打“点点”-”-不不规规范；

临时临时医嘱停用，医嘱停用，仅仅写写“DC”“DC”，无医生，无医生签签名；

护护理理评评估估单单中中问问题题反反馈馈无患者入院无患者入院护护理理评评估估单单-4-4份；

入院份；

入院评评估估单单无无护护理理计计划一划一栏栏44份；

缺缺项项55份，未涉及部分，未画斜杠份，未涉及部分，未画斜杠-10-10份；

联联系人无姓名系人无姓名88份；

联联系人是患者本人系人是患者本人22份；

联联系地址：

太系地址：

太笼统笼统，如，如县县；

无入院原因或入院原因不完整：

如，无入院原因或入院原因不完整：

如，发现发现心心脏杂脏杂音入院；

音入院；

医医护诊护诊断不一致，医生写断不一致，医生写“晚孕晚孕”，护护士写士写“中孕中孕”；

入院入院诊诊断英文断英文缩缩写写“LPNP”“LPNP”责责任任护护士未士未签签名名44份；

护护理理评评估估单单中中问题问题反反馈馈评评估不准确：

估不准确：

1.51.5岁岁儿童写儿童写“学生学生”不恰当不恰当血尿入院，血尿入院，评评估小便勾正常；

估小便勾正常；

皮肤皮肤溃疡溃疡，评评估勾估勾“水水肿肿”；

再生障碍性再生障碍性贫贫血及血血及血红红蛋白蛋白7g/L,7g/L,-皮肤一皮肤一栏栏勾正常；

勾正常；

护护理理评评估估单单中中问题问题反反馈馈风险评风险评估中存在的估中存在的问题问题：

无四无四项评项评分的原始分的原始记录单记录单-3-3份份BradenBraden评评分、分、MorseMorse评评分不准确，与病情不符；

分不准确，与病情不符；

疼痛疼痛评评估用估用“有有”“”“无无”来表示，未来表示，未见评见评分；

分；

BradenBraden评评分分17-2417-24分，分，MorseMorse评评分分4545分仍定期分仍定期评评分分-（22份）份）护护理理评评估估单单中中问题问题反反馈馈有有问题问题，无，无计计划：

划：

发热发热、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦、咳嗽、四肢腹部褐色皮疹、疼痛、焦虑虑无相无相应计应计划划有高血有高血压压、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、高血脂、便秘、尿潴留、尿少、恶恶心呕吐、高心呕吐、高危跌倒危跌倒评评分无相分无相应护应护理理计计划划急性急性肠肠炎入院，入院血炎入院，入院血压压98/57mmHg98/57mmHg无相无相应护应护理理计计划划22份；

每天睡眠每天睡眠2-32-3小小时时、饮饮酒酒护护理理计计划无体划无体现现护护理理计计划或措施划或措施简单简单未体未体现专现专科特点科特点护护理理评评估估单单中中问题问题反反馈馈护护理理计计划无划无针对针对性：

性：

1212份份ADLADL评评分分6060分，分，计计划划-指指导导养成良好的生活养成良好的生活习惯习惯；

或提高；

或提高患者自理能力（不恰当）患者自理能力（不恰当）头头部外部外伤伤，计计划划-观观察察头头部外部外伤伤情况；

情况；

评评估恐惧，估恐惧，计计划写减划写减轻轻焦焦虑虑护护理常理常规规写到写到护护理理计计划内划内如如-腰部疼痛，活腰部疼痛，活动动受限，右下肢放射痛受限，右下肢放射痛-护护理理计计划：

指划：

指导导腰肌功能腰肌功能锻炼锻炼，与病情不符，与病情不符护护理理记录单记录单中中问题问题反反馈馈多多处处缺缺项项，页码页码不正确；

不正确；

签签名潦草名潦草内容不全，重点不突出，内容不全，重点不突出，记录记录缺少缺少连贯连贯性：

主主观观描述描述过过多，缺少客多，缺少客观观数据；

少生命体征数据；

少生命体征记录记录77份；

其份；

其中少体温最多中少体温最多-12-12份，份，33天天护护理理记录记录无