临床护理评估工具的应用优质PPT.pptx
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非常差:
aa、从未吃过完整一餐,很少能、从未吃过完整一餐,很少能超过所提供食物的超过所提供食物的1/31/3;
bb、每日吃、每日吃22餐或蛋白质较少的餐或蛋白质较少的食物;
食物;
cc、摄取水分较少或未将汤类列、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱入日常补充食谱dd、禁食和(或)一直喝清流质、禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液或静脉输液55天天Braden量表应用指南5、营养摄取能力22可能不足:
可能不足:
aa、罕见吃完一餐,一般仅、罕见吃完一餐,一般仅能吃完所提供食物的能吃完所提供食物的1/21/2;
bb、蛋白质摄入仅为日常量、蛋白质摄入仅为日常量(约(约150g150g左右);
左右);
cc、偶尔吃完加餐或少量流、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力33充足:
充足:
aa、大多数时间能吃完、大多数时间能吃完1/21/2所所供食物;
供食物;
bb、每日蛋白质摄入共达、每日蛋白质摄入共达200g200g左左右;
右;
cc、偶尔少吃一餐,但常常会加、偶尔少吃一餐,但常常会加餐;
餐;
dd、鼻饲或、鼻饲或TPNTPN期间能满足大部期间能满足大部分营养需求分营养需求44丰富:
丰富:
aa、每餐均能吃完或基本吃完;
、每餐均能吃完或基本吃完;
bb、从不少吃一餐;
、从不少吃一餐;
cc、每天通常吃、每天通常吃200g200g优质蛋白优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等);
质(如肉、鱼、蛋等);
dd、不要求加餐、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力11存在问题:
存在问题:
aa、需要协助才能移动患者;
、需要协助才能移动患者;
bb、移动时没有完全托起;
、移动时没有完全托起;
cc、体位经常向下滑动;
、体位经常向下滑动;
dd、躁动不安时产生摩擦力。
、躁动不安时产生摩擦力。
22潜在问题:
潜在问题:
aa、很费力地移动患者;
、很费力地移动患者;
bb、移动时可能滑动;
、移动时可能滑动;
cc、体位偶尔有向下滑动。
、体位偶尔有向下滑动。
33不存在问题:
不存在问题:
aa、独立移动;
、独立移动;
bb、完全抬举身体及肢体;
、完全抬举身体及肢体;
cc、保持良好的体位。
、保持良好的体位。
Braden量表应用指南Page14Braden量表的适用人群11、卧床病人、截瘫患者。
、卧床病人、截瘫患者。
22、大小便失禁患者、营养不良患者。
、大小便失禁患者、营养不良患者。
33、坐轮椅患者,手术患者。
、坐轮椅患者,手术患者。
44、病重、病危患者、意识不清患者。
、病重、病危患者、意识不清患者。
Braden量表应用指南Page151、Braden量表分值越低,说明病情越重,发生压疮的危险因素越高。
2、评分18分时,应摆放“防压疮”标识,并采取预防措施,观察皮肤情况,做好护理记录。
Braden量表应用指南最高23分,最低6分轻度危险:
15-18分;
中度危险:
13-14分;
高度危险:
10-12分;
极度危险:
9分。
Braden量表应用指南Page17测评频率11、首次评估、首次评估:
入院、转科、手术患者:
入院、转科、手术患者2h2h内负责护士评内负责护士评估记录。
估记录。
22、再次评估、再次评估:
11)轻度危险)轻度危险15-1815-18分:
每周评估。
分:
22)中度危险)中度危险13-1413-14分:
每日评估。
33)高度危险)高度危险10-1210-12分、极度危险:
分、极度危险:
99分:
每班评估。
44)病情变化时随时评估。
)病情变化时随时评估。
Braden量表应用指南章第2跌倒跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估危险因子危险因子分值分值11分分00分分年龄年龄6565岁或岁或77岁岁是是否否意识障碍意识障碍是是否否活动障碍、肢体偏瘫活动障碍、肢体偏瘫是是否否头晕、眩晕、体位性低血压头晕、眩晕、体位性低血压是是否否体能虚弱(生活部分能自理,白天过半小时要卧床或座椅)体能虚弱(生活部分能自理,白天过半小时要卧床或座椅)是是否否服服用用影影响响意意识识或或活活动动的的药药物物:
散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降降压压利利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是是否否最近一年曾有不明原因跌倒经历最近一年曾有不明原因跌倒经历是是否否评定结果:
总分评定结果:
总分11分者提示属于跌倒高危患者分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒二、跌倒/坠床危险因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表危险因子危险因子分值分值11分分00分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服服用用影影响响意意识识或或活活动动的的药药物物:
散散瞳瞳剂剂、镇镇静静安安眠眠剂剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果:
总分11分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者跌倒跌倒/坠床高危人群坠床高危人群年龄年龄6565岁岁曾有跌倒史曾有跌倒史贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者步态不稳者视力、听力较差,缺少照顾的患者视力、听力较差,缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒跌倒/坠床评估要点坠床评估要点掌握病人的基本病情:
神志、自理能力、步态等。
掌握病人的基本病情:
了解病人病理状况:
用药、既往病史、目前疾病状况等。
评评估估环环境境因因素素:
地地面面、各各种种标标识识、病病房房设设施施、灯灯光光照照明明、病人衣着等。
病人衣着等。
Page23评估频率评估频率11、首次评估首次评估:
入院、转科后:
入院、转科后2h2h内负责护士评估记录。
内负责护士评估记录。
22、再次评估再次评估:
高危患者(评分:
高危患者(评分11分)分)每周评估一次每周评估一次。
33、随时评估随时评估:
11)、病情变化时,如意识状态改变。
)、病情变化时,如意识状态改变。
22)、开开始始使使用用易易导导致致患患者者意意识识状状态态改改变变或或易易致致跌跌倒倒的的药药物物时时。
如如:
利利尿尿剂剂、降降压压、降降糖糖药药、血血管管扩扩张张药药物物、抗抗过敏药物、抗忧郁药物等。
过敏药物、抗忧郁药物等。
跌倒跌倒/坠床伤害程度分类坠床伤害程度分类严严重重度度11级级:
不不需需或或只只需需稍稍微微治治疗疗与与观观察察之之伤伤害害程程度度。
如:
擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。
严严重重度度22级级:
需需要要冰冰敷敷、包包扎扎、缝缝合合或或夹夹板板等等的的医医疗疗或或护护理理的的处处置置或或观观察察之之伤伤害害程程度度。
扭扭伤伤、大大或或深深的的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。
撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。
严严重重度度33级级:
需需要要医医疗疗处处置置及及会会诊诊之之伤伤害害程程度度。
骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
章第3非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估导尿管导尿管导管分类(风险程度)-高风险导管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类(风险程度)-中风险导管导管分类(风险程度)-低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管非计划拔管危险因素评估表非计划拔管危险因素评估表项项目目评评分分标标准准64321管管道道类类别别类导管类导管类导管类导管类导管类导管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开导气管切开导管管脑室引流管脑室引流管动静脉插管动静脉插管术后胃
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