TORCH感染再认识PPT资料.ppt
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CMV(100200)/10万、HSV100/10万、弓形虫(1030)/10万、风疹0.1/10万;
国内无相关统计资料。
TOX、CMV、RV宫内感染主要在孕期经胎盘传播而发生,HSV宫内感染主要发生在经阴道分娩过程中,孕期经胎盘传播较少发生。
母体感染的类型和时间,影响宫内感染的发生率。
v母体感染可分为原发感染和再发感染。
原发感染指宿主初次感染,感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。
再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活,或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。
TORCH宫内感染在孕期母体原发和再发感染时,均有可能发生。
v原发感染与再发感染相比较,前者发生宫内感染的风险更大,胎儿感染的程度更严重,妊娠结局较差。
但再发感染也不容忽视,近年来再发感染时,胎儿发生严重感染的报道不断增多。
例如,母体CMV原发感染时,宫内感染的发生率为30%50%,生后有症状者占宫内感染的比例5%15%;
再发感染时,宫内感染的发生率为1%2.2%,生后有症状者占宫内感染的比例2%。
v宫内感染的发生率随着孕龄增加而增加,但感染发生的孕龄越早,感染胎儿的损伤程度越严重。
以RV为例,严重感染可导致先天风疹综合征(CRS),CRS的发生率在妊娠46周感染为100%,712周感染为80%,1316周感染为45%50%,1720周感染为6%,20周后感染则为0。
2、TORCH筛查v围生期TORCH感染可导致严重后果,但常因母体感染的临床表现不明显而被忽视。
孕前抗体筛查可明确孕前免疫状态,有助于区分孕期原发和再发感染,以评估宫内感染的风险。
对于活动性感染的妇女,可指导其暂不受孕,进行相应的抗感染治疗。
抗体阴性的妇女,可采取一定的保护措施来减少感染,如孕前注射风疹疫苗;
CMV、HSV、TOX还没有疫苗,但可采取一些卫生防护措施。
3、母体感染的诊断v原发或再发TORCH感染后,大多数人呈亚临床感染,无明显症状或症状轻微。
感染的诊断不能仅依靠临床表现,实验室检查是诊断的重要依据。
在感染后无临床症状的情况下,实验室检查成为唯一的诊断依据。
目前的实验室检查方法多样化,包括IgM、IgG抗体及IgG抗体亲和力、病原体核酸、抗原检测、病原体培养等。
3.1血清学检查v特异性免疫球蛋白抗体血清IgM抗体在感染后12周开始出现,持续约23个月后消失。
因此,IgM抗体阳性表明孕妇为现症感染;
而血清IgG抗体一般在感染2周后或更久才出现,并可持续数年甚至数十年,当检测结果为vIgG抗体(+)、IgM抗体(-)时,表示为既往感v染;
v若IgG抗体(-)、IgM(抗体+)提示为急性感染,vIgG抗体(-)、IgM抗体(-)则提示无感染,vIgG抗体(+),IgM抗体(+)时,既可为现症感v染,也可为再次感染。
vIgG产生后可存在数年或终生,仅IgG阳性提示既往感染,动态监测IgG由阴性转化为阳性即血清转化提示近期原发感染,既往IgG阳性的患者抗体滴度增加提示再发感染。
3.2IgG抗体亲和力检查v由于抗体产生和消失与感染有一定的时间延迟,只进行IgM、IgG两项检测对感染类型和感染时间的判断不够准确,联合IgG抗体亲和力可提高诊断的准确度。
抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度,亲和力指数(AI)是反映抗体亲和力的相对值。
初始感染时,因为初始的抗体来自于广谱的浆细胞克隆株,抗原与抗体的结合不够牢固为低亲和力。
既往感染、再激活或重复感染时,抗体特异性高,与抗原结合牢固为高亲和力5。
v在不同病体,亲和力高低的定义标准不同,代表的感染时间也不同。
CMV感染时,IgG亲和力低为近3个月内的感染,亲和力高为至少3个月以前的感染。
RV感染时,IgG亲和力高可排除近6周至3个月内的感染。
TOX感染时,IgG亲和力高可排除近34个月内的感染。
33病原体核酸v应用PCR检测病原体核酸对判断是否存在现症感染有一定的意义。
而荧光定量PCR的优点是能对病原体DNA的拷贝数进行定量分析。
研究显示,孕妇血中病原体DNA含量与胎儿宫内感染发生率呈正相关,该方法从量化角度帮助临床判断母儿垂直传播风险。
胎儿感染状况的产前诊断v诊断孕妇TORCH感染后有以下结局:
v胎儿未被感染;
v胎儿虽被感染,但器官结构和功能未发生损害,即无症状性感染;
v胎儿感染导致先天畸形,甚至发生流产、死胎等。
4.1胎儿病原体检查v产前诊断的方法包括绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带穿刺,获取胎儿成分如绒毛、羊水、脐血等进行TORCH病原体检测,以诊断宫内感染。
羊水可进行病原体分离培养、PCR法检测核酸。
羊水穿刺的最佳时间在CMV、RV为孕龄21周且母体感染后56周,TOX为孕龄18周且母体感染后4周。
脐血穿刺的最佳时间与羊水穿刺的时间相同,脐血可测定病原体核酸、抗原、IgM及病原体分离培养等。
v不同病原体的羊水与脐血检测的诊断价值的对比评估表明,羊水检测的敏感性和特异性高,假阴性率低,诊断价值明显优于脐血检测。
CMV在胎儿体内的复制主要在肾小管上皮,随胎尿排入羊水中,羊水中的病毒载量可反映胎儿感染的严重程度。
2009年先天性CMV感染指南明确指出,羊水PCR的检测是确诊CMV宫内感染的最佳方法,脐血没有额外的诊断价值,脐血可用于评估预后而不是诊断目的3。
v应用PCR检测羊水或脐血中的病原体核酸,仍是诊断TORCH宫内感染的金标准;
v也可在妊娠中期利用胎儿镜对胎儿进行直接观察,弥补超声检查等常用技术的不足v产前诊断穿刺操作需要承担一定的风险,如宫内感染、妊娠丢失等。
穿刺操作还有引起母胎之间TORCH传播的可能,尽管这种可能性很小。
围生期TORCH感染产前诊断的意义与血友病、染色体畸变等疾病的产前诊断的意义有所不同。
宫内感染胎儿受影响的程度存在差异,出生后仅部分患儿会出现临床表现,其他的患儿没有受到明显影响。
受目前水平所限,产前诊断只能确定哪些胎儿发生宫内感染,还不能明确辨别出哪些胎儿会发生病理改变。
4.2胎儿形态学检查v实验室检查确诊的宫内感染胎儿,如果超声检查有形态学改变,往往预示着感染较严重、预后不良。
常见的超声检查表现包括各种发育异常,如侧脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、心脏畸形、肝脾大、肾盂扩张、腹水、胎儿生长受限、胎盘增厚等。
磁共振成像(MRI)能从不同层面和角度对胎儿进行全面精细观察,是对超声检查结果的确认和补充。
TORCH感染的风险评估及处理v弓形体感染v弓形体对神经细胞的亲嗜性强,胎儿感染后主要表现为中枢神经或眼睛发育异常。
部分宫内感染的新生儿出生几个月后才出现视网膜脉络膜炎、智力低下、中枢神经系统症状等,有的甚至到成年才发病。
v孕妇感染状态的评估有赖于检测血清弓形体IgM、IgG抗体。
若弓形体IgM及IgG抗体均阳性,提示近期感染;
若仅弓形体IgM抗体阳性,提示急性感染。
IgG抗体亲和试验有助于临床鉴别原发感染和继发感染。
v感染时的孕周对胎儿的影响有报道孕12周时感染弓形体的孕妇,约6%发生垂直传播,而其中75%的感染儿在3岁内发病,若感染发生在孕32周,垂直传播率高达70%,但其中仅18%在3岁内发病。
v胎儿弓形体感染的诊断检测羊水弓形体DNA是诊断胎儿感染的敏感、准确、快速的方法。
超声及MRI检查可帮助排除胎儿先天畸形。
v弓形体感染的治疗乙酰螺旋霉素不能通过胎盘屏v障,孕早期妇女应用较安全,有报道,孕18周以前应用乙酰螺旋霉素能降低约60%的垂直传播率;
而孕18周后感染的孕妇,尤其是诊断或怀疑伴有胎儿感染者,建议应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶、叶酸三联疗法,可明显改善胎儿预后。
v43风疹病毒感染v风疹病毒对胎儿的损害与感染时的孕周关系非常密切,v孕早期发生的原发感染,胎儿畸形的发生率高达35%v45%,随孕周的增加发生畸形的几率迅速下降,若孕24周v后发生感染,胎儿畸形几率下降至3%4%。
v431孕妇感染状态的判断当孕妇血风疹病毒IgM抗体v阳性,提示孕妇为原发急性感染,但血清学检测的假阳性v率较高。
Hofmann对449例孕妇的512份风疹病毒IgM抗体v阳性的血标本,应用捕获酶联免疫法重复检测风疹病毒vIgM抗体,结果仅1/3证实为阳性,而综合分析风疹病毒vIgM、IgG抗体亲和指数、特异性风疹病毒E2糖蛋白、临v床表现和后期追踪血标本的变化,只有6例孕妇被证实为v风疹病毒原发感染。
建议对风疹病毒IgM抗体阳性孕妇,v联合检测IgG抗体亲和指数及特异性风疹病毒E2糖蛋白,v并进行综合判断。
v432胎儿宫内感染的判断可对孕20周以前原发感染v风疹病毒的孕妇,采取侵入性诊断技术以确定胎儿是否被v感染,也有学者认为,应建议孕早期确诊风疹病毒原发感v染的孕妇终止妊娠。
孕20周后发生的风疹病毒原发感染,v胎儿受损几率较低,有学者主张应用高分辨率的超声系列v检查对胎儿进行有效排查,可降低受损的风险。
v433孕期风疹病毒感染的防治目前尚无有效方法治疗v已发生风疹病毒原发感染的孕妇。
因此,对无特异性抗体v的育龄妇女进行免疫接种是唯一有效的预防方法。
2007年v我国人口计划生育委员会(人口计生委)建议育龄妇女应v在孕前半年筛查风疹病毒IgG抗体,抗体阳性说明已经具v备免疫力,不需再做其他相关抗体检测,如果抗体阴性则v建议到有关机构接种风疹病毒疫苗,接种3个月后再怀孕。
v44巨细胞病毒感染v孕妇感染CMV后可通过胎盘感染胎儿,也可通过病毒v在宫颈上皮复制,经上行途径感染胎儿。
宫内感染胎儿约v10%有先天感染症状,其中约20%在出生后第1年内死亡,v存活儿最常见的临床表现是神经性耳聋、智力低下和其他v神经系统异常,部分患儿在出生后1年至数年才出现症状。
v有报道先天性耳聋患儿中约50%是由CMV感染所致。
v441孕妇感染状态的评估CMV原发感染对胎儿的危v害远大于继发感染。
原发感染后数月内可在外周血检测到vCMVDNA,孕期感染的宫内传播率高达20%50%,而vCMV继发感染孕妇外周血中通常检测不到CMVDNA,宫v内感染发生率较低,而且受感染的胎儿出生后也极少出现v临床症状。
当孕妇血清CMVIgM及IgG抗体均为阳性时,v提示可成为继发感染,临床上也可通过检测CMVIgG抗体v亲和指数进行鉴别。
v442胎儿宫内感染的诊断检测羊水或病毒基因片段是v可靠的诊断依据,也可通过检测脐带血CMVDNA、病原分v离、CMVIgM抗体进行诊断,超声可查出胎儿有否畸形。
v443巨细胞病毒感染的临床防治产前已诊断CMV宫v内感染的孕妇,若超声检查未发现胎儿异常,一般不建议v终止妊娠。
孕期口服缬昔洛韦治疗CMV宫内感染,可显著v降低胎儿血中CMV的含量,减少胎儿畸形的风险,但有关v治疗的安全性和有效性有待研究。
2007年,我国人口计生v委建议育龄妇女在孕前筛查CMVIgG抗体,结果为阳性者v不需再做相关检
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