ICU患者目标血糖管理PPT资料.ppt
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负氮平衡、瘦组织群减少分解代谢增加:
负氮平衡、瘦组织群减少v创口愈合不良及感染率升高创口愈合不良及感染率升高v严重影响机体内环境稳定严重影响机体内环境稳定应激性高血糖的诊断应激性高血糖的诊断v多数临床认为,非明确糖尿病史患者入多数临床认为,非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上院后随机两次以上血糖血糖11mmol/L11mmol/L(200mg/dl(200mg/dl)v或其空腹或其空腹血糖血糖6.8mmol/L(126mg/dl)6.8mmol/L(126mg/dl)者,即可诊断为应激性高血糖者,即可诊断为应激性高血糖二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v应激性高血糖的发生机制:
应激性高血糖的发生机制:
抗调节激素抗调节激素细胞因子的大量释放细胞因子的大量释放外周组织胰岛素抵抗外周组织胰岛素抵抗二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v抗调节激素:
抗调节激素:
创伤、感染创伤、感染垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴生长激素生长激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素抗利尿激素抗利尿激素胰高血糖素胰高血糖素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v抗调节激素:
儿茶酚胺:
升高血糖和促进糖原分解儿茶酚胺:
升高血糖和促进糖原分解高浓度肾上腺素:
高浓度肾上腺素:
明显抑制胰岛素合成明显抑制胰岛素合成导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v抗调节激素:
糖皮质激素:
(1)
(1)抑制胰岛抑制胰岛BB细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素
(2)
(2)拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用,促进肝促进肝脏糖异生脏糖异生(3)(3)通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体(GLUT4)(GLUT4)移移位,抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理位,抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理(4)(4)促进脂肪分解,增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙促进脂肪分解,增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙酮酸氧化酮酸氧化分解激素往往起相加和协同作用分解激素往往起相加和协同作用二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v细胞因子的大量释放细胞因子的大量释放ILIL-11、ILIL-66、TNFTNF-v细胞因子导致高血糖细胞因子导致高血糖:
细胞因子直接引起细胞因子直接引起胰岛素受体胰岛素受体及其下游信及其下游信号分子发生变化,从而引起胰岛素抵抗号分子发生变化,从而引起胰岛素抵抗细胞因子引起一些蛋白的表达,从而抑制细胞因子引起一些蛋白的表达,从而抑制胰岛素受体信号的传导胰岛素受体信号的传导二、二、应激性高血糖的发生机制应激性高血糖的发生机制v外周组织胰岛素抵抗外周组织胰岛素抵抗葡萄糖的非氧化代谢紊乱葡萄糖的非氧化代谢紊乱胰岛素受体自身磷酸化胰岛素受体自身磷酸化葡萄糖转运系统障碍葡萄糖转运系统障碍v以往认为:
应激状态下的高血糖是正常现象,血糖不超过200-250mg/dl(11.113.9mmol/L)不处理v当前的研究明确:
v应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素v危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性相关性.v因而血糖的变化可作为因而血糖的变化可作为ICUICU常规判断病情和预后的常规判断病情和预后的辅助指标。
辅助指标。
三、应激性高血糖的危害三、应激性高血糖的危害高血糖对急性颅脑伤预后的影响高血糖对急性颅脑伤预后的影响v目的:
对61例ICU急性闭合性颅脑损伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑损伤不同类型及预后进行分析.结论v血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度v血糖测定可以估计患者的预后128例脓毒症患者ICU期间,在胰岛素使用下血糖控制分为4组回顾性调查各组的病情严重程度(APACHE评分)、多脏器功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率等资料,在4组之间进行比较三、应激性高血糖的危害三、应激性高血糖的危害v高血糖可以引起液体失衡v降低免疫功能和增加感染v高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用v高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加v急性高血糖有促炎效应更多的更多的治疗及药物治疗及药物更多的更多的并发症和并发症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人,住院危重病人,无论有无糖尿病,无论有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍,可导致可导致费用费用大大增加大大增加更长更长留院时间留院时间三、应激性高血糖的危害三、应激性高血糖的危害四、四、应激性高血糖的防治对策应激性高血糖的防治对策v解除应激原解除应激原v正确的营养支持正确的营养支持v胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗v正确监测血糖正确监测血糖严格血糖控制严格血糖控制TightTightGlycemicGlycemicControlControlTGCTGCvVandenBergheVandenBerghe等等,对对15481548例外科术后入住例外科术后入住ICUICU并接受机械通气的病人随机分为两组并接受机械通气的病人随机分为两组v胰岛素强化治疗组胰岛素强化治疗组:
血糖血糖4.44.46.1mmol/L6.1mmol/Lv常规治疗组常规治疗组:
血糖控制在血糖控制在101011.1mmol/L11.1mmol/Lv在试验结束时平均血糖浓度为在试验结束时平均血糖浓度为5.7mmol/LVS8.5mmol/L5.7mmol/LVS8.5mmol/Lv病死率降低病死率降低44%44%控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义vSimonJ.Finney采用单中心前瞻性研究在成人ICU的531例病人,结果发现增加胰岛素剂量与ICU的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量.v血糖低于预测阈值8.011.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖11.911.9mmolmmol/L/L时时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在糖在10.010.011.1mmol/L;
11.1mmol/L;
当当ITIT组血糖组血糖6.1mmol/L6.1mmol/L时时,皮下注射胰岛素控制血糖在皮下注射胰岛素控制血糖在4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L。
结果一结果一CT组病死率(44.83%)远远高于IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);
结果二结果二患者ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早6时平均血糖、每日TISS-28评分均明显高于IT组(P0.05或P0.01);
每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01)结论v本研究显示,不管患者有无糖尿病史,胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在4.46.1mmol/L,确能明显降低患者的病死率和并发症发生率。
FurnaryFurnary研究研究TGCTGC在心外科开展的效果在心外科开展的效果TGCTGC在美国在美国StVincentStVincent医院:
医院:
1.1.降低死亡率降低死亡率57%57%2.2.降低伤口感染风险降低伤口感染风险66%66%3.3.危重病人中,新发肾衰竭下降危重病人中,新发肾衰竭下降75%75%,死亡率下,死亡率下降降29.329.34.4.外科外科ICUICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降内的非糖尿病人的院内感染大幅下降控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义FurnaryAP,etal.EndocrPract.March/April2004;
10(Suppl2):
21-33.1LazarHL,etal.Circulation.2004;
109:
1497-1502.2KrinsleyJS.MayoClinProc.2004;
79(8):
992-1000.3GreyNJ,PerdrizetGA.EndocrPract.2004;
46-52.减少机械减少机械通气时间通气时间改善危重改善危重病人预后病人预后降低死亡率降低死亡率大量的临床试验及回大量的临床试验及回顾性资料表明:
严格顾性资料表明:
严格控制血糖可明显控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率控制应激性高血糖的意义控制应激性高血糖的意义什么是什么是TGC?
v监测监测病人血糖水平病人血糖水平v以此为依据调整以此为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素v严格严格控制控制病人的血糖值在病人的血糖值在一定范围一定范围内内nn并非是糖尿病,而是并非是糖尿病,而是并非是糖尿病,而是并非是糖尿病,而是高血糖高血糖高血糖高血糖恶化病人预后恶化病人预后恶化病人预后恶化病人预后nn严格血糖控制适用于严格血糖控制适用于严格血糖控制适用于严格血糖控制适用于有高血糖有高血糖有高血糖有高血糖的手术病人的手术病人的手术病人的手术病人nn糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病或非糖尿病非糖尿病非糖尿病非糖尿病患者均可获益患者均可获益患者均可获益患者均可获益TGC:
四、严格血糖控制四、严格血糖控制(TGC)v推荐目标血糖范围:
推荐目标血糖范围:
6.18.3mmol/L(110150mg/dl)(国内)(国内)3.96.1mmol/L(70110mg/dl)(国际(国际)口诀:
口诀:
无糖尿病:
七八不见九无糖尿病:
七八不见九有糖尿病:
八九不离十有糖尿病:
八九不离十胰岛素治疗方案:
胰岛素治疗方案:
v初始胰岛素剂量初始胰岛素剂量理想的胰岛素理想的胰岛素给药方案给药方案v血糖检测频率血糖检测频率v监测与调整胰岛素剂量监测与调整胰岛素剂量血糖指导胰岛素血糖指导胰岛素调整方案调整方案四、严格血糖控制四、严格血糖控制(TGC)小小结结v应激性高血糖的概念应激性高血糖的概念v应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害v严格血糖控制的策略严格血糖控制的策略更多的更多的治疗及药物治疗及药物更多的更多的并发症和并发症和感染机会感染机会死亡率死亡率增高增高住院危重病人,住院危重病人,无论有无糖尿病,无论有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍,可导致可导致费用费用大大增加大大增加更长更长留院时间留院时间应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害
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