体外循环心脏直视手术后低氧的危险因素分析Word格式文档下载.doc
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氧合指数;
体外循环 AClinicalStudyonRiskFactorsofPostExtracorporealCirculationHypoxemia Abstract:
OBJECTIVEToevaluatethepreoperative,intraoperativeandpostoperativefactorscontributingtothedevelopmentofhypoxemiawithinthefirst24hoursaftercardiacsurgery.METHODS175adultpatientswhoacceptedcardiacsurgerywithextracorporealcirculations(ECC)betweenJanandAprof2004werestudied.Preoperativeclinicalandlaboratorydatawererecorded,aswereintraoperativeandpostoperativedataregardingthePaO2/FiO2ratio,fluidanddrugtherapy.DataanalysisevaluatedhypoxemiaasdepictedbythePaO2/FiO2ratioat1,6,12and24hoursaftersurgery.Theriskfactorswereanalyzedin3separateperiods:
preoperative,intraoperativeandpostoperative.Univariateandmultivariateanalyseswereperformedoneachperiodseparately.RESULTSSigniftcantriskfactorsforhypoxemiawereage,reducedcardiacfunction,highcreatininelevel,pulmonaryhypertension,prolongedECCtime,needingofdopamineandmilrinoneaftersurgery.CONCLUSIONThisstudyshowsthattheriskfactorsforhypoxemiaweremultifarious.Thepreventivemeasuresshouldbetakenduringpreoperative,intraoperativeandpostoperative. Keywords:
Hypoxemia;
Oxygenationindex;
Extracorporealcirculation 术后低氧是体外循环(Extracorporealcirculation,ECC)心脏直视手术的一种较常见的术后并发症,虽然大多数表现为亚临床症状的功能改变,但一旦发生,将明显增加患者的住院时间和医疗费用,因此引起广泛关注。
中国分别于1982年、1988年、1997年和1999年四次召开急性呼吸窘迫综合征研讨会,将术后低氧的诊断标准定为氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg[1]。
上海市胸科医院体外循环室据此进行了ECC心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素分析。
[!
--empirenews.page--] 1对象与方法 1.1临床资料 病例选择在2004年1月至4月在上海市胸科医院接受ECC心脏直视手术的成人患者中,选取住院号末位数为偶数的患者资料作为统计资料,进行术前、术中、术后多种因素与术后低氧的相关性研究。
1.2统计指标 性别、年龄、肥胖度、术前心功能、左室射血分数(LVEF)、肌酐浓度、肺动脉压力、ECC时间、主动脉阻断时间、ECC灌注流量、血液稀释度、ECC液体出入量、术后应用多巴胺、米力农,术后肺水肿、二次开胸等。
并根据术后1h、6h、12h、24h的动脉血氧分压(PaO2)和吸入气氧浓度(FiO2),计算氧合指数(PaO2/FiO2)。
1.3统计分析 1.3.1应用单因素相关性分析评价术前、术中、术后各因素与术后氧合指数之间的相关性。
相关系数为正值,认为是正相关;
相关系数为负值,认为是负相关;
相关系数为1,认为是完全相关;
相关系数为0,认为是完全不相关。
1.3.2根据术后1h、6h、12h、24h的PaO2和FiO2术后1h氧合指数显著降低(P&
lt;
0.01)计算各时间点患者的氧合指数。
术后任一时间氧合指数≤300mmHg的患者作为术后低氧组,其他患者作为对照组。
两组患者间所有变量的差异用X2检验,所有正态分布型资料的差异应用t检验。
P&
0.05,为有显著性差异。
2结果 2.1相关性 收集患者资料共175例,术前、术中、术后各因素与术后氧合指数之间的相关性分析结果,见表1。
表1各因素与术后氧合指数之间的相关性(略)注:
其他各因素与术后氧合指数之间的相关系数的绝对值均小于0.2 2.2组间分析 术后低氧组患者有72例,对照组患者有103例。
两组患者间的术前情况见表2。
两组患者的术中情况见表3。
两组患者的术后情况,见表4。
表2两组患者术前情况比较(略)注:
*表示两组间有显著性差异,P&
0.05表3两组患者术中情况(略)注:
0.05表4两组患者术后情况(略)注:
0.05**表示对照组患者术后6h氧合指数比综合以上统计结果,ECC心脏直视手术后低氧的相关危险因素有高龄、术前心功能差、肾功能不全、肺动脉压力高、ECC时间和主动脉阻断时间长、术后需要应用米力农和较大量多巴胺维持等;
而性别、肥胖度、LVEF、ECC灌注流量、血液稀释度、ECC液体出入量与术后低氧并没有确定的相关关系。
3讨论ECC心脏直视手术后低氧大多数表现为亚临床症状的功能改变,只有大约2%的患者表现为急性呼吸窘迫综合征。
尽管ECC心脏直视手术后严重低氧并不常见,但这仍是患者术后死亡的重要原因,也是影响医疗费用的主要因素之一。
由于患者术后多数接受氧疗,PaO2值受FiO2影响,故以氧合指数(PaO2/FiO2)判定呼吸功能较单纯根据PaO2准确。
近来研究发现,ECC本身可能并不是引起术后肺功能不全的主要原因,而系统性炎性反应和肺脏缺血/再灌注损伤在ECC后肺损伤中发挥着重要作用。
近年来提出的ECC后肺损伤“多重继发损伤”理论认为:
首先,ECC过程中血液与人工管道的接触引起中性粒细胞激活并在肺内淤滞;
随之由于低氧、出血、缺血-再灌注以及内毒素释放等因素进一步激活中性粒细胞,释放氧自由基和蛋白酶,损伤肺组织。
术后,患者可出现气体交换异常,呼吸阻力改变,包括肺泡-动脉血氧分压差增大、肺内分流增加、肺顺应性下降而肺血管阻力升高等。
肺泡毛细血管基底膜损伤,通透性增加,呼吸膜增厚,影响气体交换。
电镜下可见肺泡细胞和内皮细胞肿胀坏死[2]。
--empirenews.page--]所有低氧组和对照组患者中,没有中度以上肥胖者。
手术中均采用中度血液稀释,中高流量灌注,液体量出而入,所以两组患者的这些指标间均无显著性差异。
主动脉阻断和ECC时间的延长成了ECC手术系统性炎性反应和肺脏缺血/再灌注损伤加重的重要原因之一,而这是需要参与手术的所有人员共同努力才能解决的问题。
人体是一个有机整体,各系统互相关联,互相影响。
身体许多器官的功能状态都会直接或间接影响通气和换气功能。
心功能尤其是左心功能不全的患者,左房压增高并向远心端传导,肺组织微循环压力增加,血浆渗入血管间隙,形成肺间质水肿。
肺间质水肿造成肺毛细血管灌注逐渐降低,通气/血流比值失调,呼吸膜增厚,并不断恶化,从而发生低氧血症。
肺间质水肿较轻时可通过淋巴管回流得到一定程度代偿,当心功能不全不断加重,淋巴回流失代偿时,就会发生肺泡水肿,引起肺实变,肺顺应性下降[1][2]下一页,呼吸功增加,呼吸功能障碍进一步加剧[3]。
所以,术前心功能差的患者术后发生低氧血症的危险性高。
术后需要较大量多巴胺才能维持循环稳定,也是循环功能较差的一种表现。
LVEF是评价左室功能的指标之一。
由于在某些情况下,如二尖瓣和/或主动脉瓣关闭不全时,LVEF不能真实反映左室维持有效循环的能力,故LVEF与患者术后低氧的相关系数较小。
血肌酐浓度在一定程度上反映肾功能状态。
肾功能不好的患者,术后容易出现容量超负荷及血液稀释,会增加肺组织间隙水量,呼吸膜增厚,损伤呼吸功能。
健康的肺组织是维持良好呼吸功能的物质基础。
如果患者术前肺组织已出现病变,则术后出现低氧血症的危险性会显著增加。
肺动脉高压患者的肺血管壁增厚,肺血管阻力增加,微血管血容量及心脏指数降低,肺毛细血管减少,微动脉一微静脉短路形成。
内皮细胞呈绳索织物样,细胞之间的嵴深而弯曲,细胞表面微绒毛增多,易与血小板和白细胞粘附,在炎性反应和缺血-再灌注损伤等因素的作用下,更易受损伤[4]。
磷酸二酯酶抑制剂(氨力农、米力农)在降低肺循环及体循环阻力的同时可以提高心输出量,因而在肺动脉高压的治疗中有较好的应用前景。
高龄患者的肺组织弹性差,在大量炎性因子介导下,更易于造成肺毛细血管通透性增加,肺间质水肿,部分肺泡萎陷。
但由于高龄患者功能残气量多,整个肺顺应性下降并不明显,X线片并不表现为明显的肺水肿,而只表现为低氧血症[5]。
对照组患者术后6h氧合指数比术后1h氧合指数显著降低,这与术后炎性反应的发展规律是一致的。
低氧组患者术前身体器官功能较差,术后各时间的氧合指数间均无显著性差异。
说明在患者整体机能较好的情况下,炎性反应与术后低氧的因果关系较明显;
反之,则术后低氧更多的表现为多因素综合作用结果。
综上所述,ECC心脏直视手术患者发生术后低氧的危险因素是多方面的。
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