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通常在疾病过程中,短期内患者咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。
1.2.2稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
1.3严重程度分级根据肺功能的变化等将严重性分为级。
级级(轻度):
轻度气流受限(,但占预计值百分比),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。
级级(中度):
气流受限进一步恶化(占预计值百分比),并有症状进展和气短,运动后气短更为明显。
此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常去医院就诊。
级级(重度):
气流受限进一步恶化(占预计值百分比),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生存质量。
级级(极重度):
严重的气流受限(占预计值百分比预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。
此时,患者的生存质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。
2.辨证论治肺脏感邪,迁延失治,痰瘀稽留,损伤正气,肺、脾、肾虚损,正虚卫外不固,外邪易反复侵袭,诱使本病发作,其病理变化为本虚标实本虚标实。
急性加重期以实实为主,稳定期以虚虚为主。
急性加重期病机为痰(痰热、痰浊)阻或痰痰(痰热、痰浊)阻或痰瘀互阻瘀互阻,常兼气虚或气阴两虚气虚或气阴两虚,虚实相互影响,以痰痰瘀互阻瘀互阻为关键。
稳定期病机以气(阳)虚、气阴两虚气(阳)虚、气阴两虚为主,常兼痰瘀痰瘀。
本病急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰湿阻肺、痰蒙神窍痰湿阻肺、痰蒙神窍等证,稳定期常见肺气虚、肺脾肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证。
血瘀既是血瘀既是的主要病机环节,也是常见兼证的主要病机环节,也是常见兼证,常兼于其他证候中,如兼于痰湿阻肺证则为痰湿瘀肺证,兼于痰热壅肺证则为痰热瘀肺证,兼于肺肾气虚证则为肺肾气虚瘀证。
.急性加重期研究证据表明,在西医常规治疗基础上应用中药治疗急性加重期,可以显著提高疗效、明显缩短病程、减少并发症、改善肺通气功能、降低致残率等。
2.1.1风寒袭肺风寒袭肺主症:
咳嗽,喘息,恶寒,痰白、清稀,舌苔薄白,脉紧。
次症:
发热,无汗,鼻塞、流清涕,肢体酸痛,脉浮。
诊断:
咳嗽或喘息,咳痰白、清稀;
发热、恶寒、无汗,或肢体酸痛;
鼻塞、流清涕;
舌苔白,或脉浮,或浮紧。
具备、项,加、中的项。
治法:
宣肺散寒,止咳平喘。
方药:
三拗汤(太平惠民合剂局方)合止嗽散(医学心悟)加减。
2.1.2外寒内饮外寒内饮主症:
咳嗽,喘息气急,痰多,痰白稀薄、泡沫,胸闷,不能平卧,恶寒,舌苔白、滑,脉弦、紧。
痰易咯出,喉中痰鸣,无汗,肢体酸痛,鼻塞、流清涕,脉浮。
咳嗽或喘息;
恶寒、无汗,或鼻塞、流清涕,或肢体酸痛;
痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出;
喉中痰鸣;
胸闷甚至气逆不能平卧;
舌苔白滑,或脉弦紧或浮弦紧。
疏风散寒,温肺化饮。
小青龙汤(伤寒论)合半夏厚朴汤(金匮要略)加减。
2.1.3痰热壅肺痰热壅肺主症:
咳嗽,喘息,胸闷,痰多,痰黄、白黏干,咯痰不爽,舌质红,舌苔黄、腻,脉滑、数。
胸痛,发热,口渴喜冷饮,大便干结,舌苔厚。
咳嗽或喘息气急;
痰多色黄或白黏,咯痰不爽;
发热或口渴喜冷饮;
大便干结;
舌质红、舌苔黄或黄腻,脉数或滑数。
清肺化痰,降逆平喘。
清气化痰丸(医方考)合贝母瓜蒌散(医学心悟)加减2.1.4痰湿阻肺痰湿阻肺主症:
咳嗽,喘息,痰多,痰白黏,口黏腻,舌苔白、腻,脉滑。
气短,痰多泡沫,痰易咳出,胸闷,胃脘痞满,纳呆,食少,舌质淡,脉弦。
咳嗽或喘息、气短;
痰多、白黏或呈泡沫状;
胃脘痞满;
口黏腻,纳呆或食少;
舌苔白腻,脉滑或弦滑。
燥湿化痰,宣降肺气。
半夏厚朴汤(金匮要略)和三子养亲汤(韩氏医通加减2.1.5痰蒙神窍痰蒙神窍主症:
喘息气促,神志恍惚、嗜睡、昏迷、谵妄,舌苔白、腻、黄。
喉中痰鸣,肢体瘛疭甚则抽搐,舌质暗红、绛、紫,脉滑、数。
神志异常(烦躁、恍惚、嗜睡、谵妄、昏迷);
肢体瘛疭甚则抽搐;
喘息气促;
舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻,或脉滑或数。
具备、中项加、中的项。
豁痰开窍。
涤痰汤(奇效良方)加减。
.稳定期多个较高质量级别的证据表明,采用中医药或中西医结合治疗稳定期具有明显的疗效,表现在改善症状、减少急性加重、提高运动能力和生活质量等方面,其疗效均好于单纯西医治疗。
2.2.1肺气虚肺气虚主症:
咳嗽,乏力,易感冒。
喘息,气短,动则加重,神疲,自汗,恶风,舌质淡,舌苔白,脉细、沉、弱。
咳嗽或喘息、气短,动则加重;
神疲、乏力,或自汗;
恶风,易感冒;
舌质淡、苔白,脉沉细或细弱。
具备、中的项。
补肺益气固卫。
人参胡桃汤(济生方)合人参养肺丸(证治准绳)加减2.2.2肺脾气虚肺脾气虚主症:
咳嗽,喘息,气短,动则加重,纳呆,乏力,易感冒,舌体胖大、齿痕,舌质淡,舌苔白。
神疲,食少,脘腹胀满,便溏,自汗,恶风,脉沉、细、缓、弱。
神疲、乏力或自汗,动则加重;
纳呆或食少;
胃脘胀满或腹胀或便溏;
舌体胖大或有齿痕,舌苔薄白或白腻,脉沉细或沉缓或细弱。
具备、中的项,加、中的项。
补肺健脾,降气化痰。
六君子汤(校注妇人良方)合黄芪补中汤(医学发明)加减2.2.3肺肾气虚肺肾气虚主症:
喘息,气短,动则加重,神疲,乏力,腰膝酸软,易感冒,舌质淡,舌苔白,脉细。
恶风,自汗,面目浮肿,胸闷,耳鸣,夜尿多,咳而遗溺,舌体胖大、有齿痕,脉沉、弱。
诊断喘息,气短,动则加重,乏力,或自汗,动则加重;
易感冒,恶风;
腰膝酸软;
耳鸣,头昏或面目虚浮;
小便频数、夜尿多,或咳而遗溺;
舌质淡、舌苔白,脉沉细或细弱。
补肾益肺,纳气定喘。
人参补肺饮(症因脉治)加减2.2.4肺肾气阴两虚肺肾气阴两虚主症:
咳嗽,喘息,气短,动则加重,乏力,自汗,盗汗,腰膝酸软,易感冒,舌质红,脉细、数。
口干,咽干,干咳,痰少,咯痰不爽,手足心热,耳鸣,头昏,头晕,舌质淡,舌苔少、花剥,脉弱、沉、缓、弦。
喘息、气短,动则加重,自汗或乏力,动则加重;
易感冒;
耳鸣,头昏或头晕;
干咳或少痰、咯痰不爽;
盗汗;
手足心热;
舌质淡或红,舌苔薄少或花剥,脉沉细或细弱或细数。
具备、中项加、中的项加、中的项。
补肺滋肾,纳气定喘。
保元汤(景岳全书)合人参补肺汤(证治准绳)加减。
兼证兼证血瘀证:
主症:
口唇青紫,舌质暗红、紫暗、瘀斑,脉涩、沉。
胸闷痛,面色紫暗。
面色紫暗;
唇甲青紫;
舌质紫暗或有瘀斑或瘀点;
舌下静脉迂曲、粗乱。
活血化瘀。
方药可选用川芎,赤芍,桃仁,红花,莪术.其他治法3.1单方验方单方验方紫河车紫河车具,焙干研末,每次,每日次,饭后口服,适用肺脾气虚、肺肾气虚证。
葶苈子葶苈子粉,装胶囊,每次,每日次,饭后口服,用于痰浊壅肺的咳喘。
鱼腥草、金银花、金荞麦根茎鱼腥草、金银花、金荞麦根茎各。
水煎服。
每日剂,分次服。
用于痰热证。
地龙地龙焙干研末,装胶囊,饭后口服,每次,每日次,用于痰热证。
3.2针灸治疗针灸治疗3.2.1针刺主穴为肺俞(双)、大椎、风门(双)。
咳甚者,配尺泽、太渊;
痰多者,配足三里、中脘;
体虚易感冒者,配足三里;
痰壅气逆者,配天突、膻中;
肾虚失纳之虚喘者,配肾俞、关元、太溪;
心悸者,配心俞、内关。
针刺大椎、中脘、尺泽、关元,采用提插捻转相结合手法。
针刺肺俞、风门、心俞、肾俞,采用提插捻转相结合手法。
针刺合谷、太渊、内关、鱼际、太溪,以捻转为主,提插为辅进行。
针刺天突穴,用小幅度提插捻转行针法,得气后不留针。
针刺足三里,采用提插捻转相结合的行针手法。
急性加重期每日针刺次,稳定期每日或隔日针刺次,每次留针,每隔行针次。
根据具体病情采取虚补实泻,即稳定期多为正虚,针用补法;
急性加重期多为邪实,或虚实夹杂,故针用泻法或平补平泻法。
次为个疗程,疗程间休息天,继续治疗或个疗程。
3.2.2灸法灸法气虚、阳虚者,宜灸或针灸并用,取穴同上。
以艾条温和灸为主,在留针期间或起针之后进行,每穴灸,以局部潮红为度.3.3拔火罐阴虚内热,或肺部感染有热象者,宜针后拔火罐。
在起针后,用较大火罐或广口玻璃瓶拔于大椎与两肺俞之间。
如患者消瘦,可用小火罐拔于两侧肺俞穴处。
留罐左右。
3.4穴位贴敷穴位贴敷3.4.1天灸主穴选取肺俞、大椎、风门、天突、膻中等穴。
药物组成:
白芥子、甘遂、细辛、延胡索、干姜、丁香。
3.4.2舒肺帖舒肺帖第组为大椎、肺俞、定喘、肾俞等穴,第组为天突、膻中、肾俞、膏肓俞等,两组穴位交换贴敷。
将舒肺贴药物舒肺贴药物(芥子、芫花、延胡索、干姜、细辛、椒目、肉桂)软膏贴敷,一般后取下,如有烧灼感可提前取下,无烧灼感可延迟取下。
每天贴敷次,个月为个疗程;
也可于“三伏天”前的第天、“三伏天”内的第、天,“三伏天”后的第天各贴敷次。
3.4.3冬病夏治消喘膏冬病夏治消喘膏由(炒)芥子、荜茇、细辛、麻黄、石菖蒲等药物组成。
穴位选取两侧肺俞、心俞、膈俞个穴位,每个穴位贴敷个药丸,直接贴压于局部,按压成饼状,并用脱敏胶布固定,表层再粘贴橡皮膏固定、防渗,每次,三伏期间每天次,共次。
常配合服用中药。
参加本指南制定讨论的专家参加本指南制定讨论的专家:
北京中日友好医院晁恩祥、张洪春,中国中医科学院西苑医院王书臣、张燕萍,中国中医科学院广安门医院李国勤,北京中医药大学东直门医院武维屏、姜良铎、王成祥、苏慧萍,上海中医药大学龙华医院邵长荣、吴银根,天津中医药大学第一附属医院尹新中,天津中医药大学第二附属医院孙增涛、魏葆琳,辽宁中医药大学附属医院徐艳玲,江苏省中医院奚肇庆、孙子凯,江苏省中医药研究院朱佳,成都中医药大学附属医院董艳,广东省中医院林琳,河南中医学院第一附属医院周庆伟,吉林省中医药科学院王玉,山东中医药大学附属医院张伟,青岛市中医医院周兆山,安徽中医学院李泽庚,安徽中医学院第一附属医院张念志,浙江省中医院宋康、王真,福建省漳州市中医院洪敏俐,江西中医学院附属医院薛汉荣,贵阳中医学院第一附属医院刘良丽,宁夏医科大学中医学院刘敬霞,新疆维吾尔自治区中医医院李风森等。
谢谢!
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