AMI合并心源性休克的诊治进展PPT推荐.ppt
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具有上述两种或以上类型l心脏直视手术后低排量综合征心脏直视手术后低排量综合征心源性休克的病因心源性休克的病因心源性休克的发生时间心源性休克的发生时间AMI心源性休克的发生率心源性休克的发生率AMI心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率AMI心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克危险评分心源性休克危险评分动脉血压监测动脉血压监测l袖带血压不可靠,尤其是严重休克者,周围血管收缩或已用缩袖带血压不可靠,尤其是严重休克者,周围血管收缩或已用缩血管药物者血管药物者l桡动脉插管送至主动脉内监测血压,主动脉压正常较肱动脉或桡动脉插管送至主动脉内监测血压,主动脉压正常较肱动脉或股动脉高股动脉高1020mmHgl根据脉压可估计心搏量,根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况根据脉压可估计心搏量,根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况血流动力学监测血流动力学监测-PCWP正常值:
正常值:
612mmHgl1820mmHg:
轻度肺淤血:
轻度肺淤血l2125mmHg:
中度肺淤血:
中度肺淤血l2630mmHg:
重度肺淤血:
重度肺淤血l30mmHg:
即将急性肺水肿:
即将急性肺水肿1518mmHg:
可获得最大心排出量:
可获得最大心排出量血流动力学监测血流动力学监测-CO和和CI正常正常CI为为2.64.0L/minm2l2.3L/minm2预后较好预后较好l1.8L/minm2预后较差预后较差CO和和CI是评价预后的重要指标是评价预后的重要指标血流动力学监测血流动力学监测-CVP正常值正常值612cmH2Ol6cmH2O提示循环血容量不足提示循环血容量不足l1520cmH2O提示右心衰竭或右室梗死提示右心衰竭或右室梗死在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩血流动力学监测血流动力学监测-RAP正常值正常值06mmHg以下情况考虑右室梗死:
以下情况考虑右室梗死:
RAP10mmHg,RAPPCWP,RAP/PCWP0.8心源性休克的治疗心源性休克的治疗AMI心源性休克的处理心源性休克的处理l治疗病因治疗病因血运重建,抗血小板治疗,抗凝,调脂稳定斑块血运重建,抗血小板治疗,抗凝,调脂稳定斑块l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注血管重建血管重建-早期早期PCI降低死亡率降低死亡率选择选择PCI还是还是CABG?
支架和支架和b/a受体拮抗剂受体拮抗剂单支血管单支血管PCI/多支血管多支血管PCI-SHOCK试验试验l81%的的PCI患者为多支病变患者为多支病变l85%的的PCI患者仅处理患者仅处理IRA,23%的的PCI患者为完全血运重建患者为完全血运重建单支血管单支血管PCI/多支血管多支血管PCI-注册研究注册研究溶栓治疗溶栓治疗l已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓STEMI3h之内之内90min内未开通血管内未开通血管无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症血管重建治疗的现实问题血管重建治疗的现实问题l已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高(费用和医患矛盾)已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高(费用和医患矛盾)多数医院未能开展急诊多数医院未能开展急诊CABG,对于三只病变可考虑完全血运重建,对于三只病变可考虑完全血运重建血管重建:
血管重建:
IRA或完全?
仍存争议或完全?
仍存争议CULPRIT-SHOCK试验正进行试验正进行l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素血容量,血气,电解质,血糖,血氧,镇痛,及时停用降血容量,血气,电解质,血糖,血氧,镇痛,及时停用降压药物压药物l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注一般措施一般措施l监测、吸氧及保持气道通常监测、吸氧及保持气道通常l补液及利尿补液及利尿l纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱l止痛止痛l心律失常的治疗心律失常的治疗l药物治疗:
如硝酸酯类药物、药物治疗:
如硝酸酯类药物、阻滞剂和阻滞剂和ACEI,可加重心源性,可加重心源性休克患者的低血压,应慎用或尽量避免使用休克患者的低血压,应慎用或尽量避免使用l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注血管活性药物,血管活性药物,IABP,VAD,ECMO等等血管活性药物的使用血管活性药物的使用-多巴酚丁胺多巴酚丁胺l不升高不升高BP,维持平均动脉压,维持平均动脉压l副作用:
引起心动过速副作用:
引起心动过速增加心肌耗氧增加心肌耗氧触发房性和室性心律失常触发房性和室性心律失常增加住院期间死亡率增加住院期间死亡率l使用方法:
首先使用小剂量多巴酚丁胺:
使用方法:
2g/kg/min开始,开始,最好最好5g/kg/min,不超过,不超过20g/kg/min血管活性药物的使用血管活性药物的使用-多巴胺和去甲肾上腺素多巴胺和去甲肾上腺素l心律失常:
多巴胺去甲肾上腺素心律失常:
多巴胺去甲肾上腺素l死亡率:
仍存争议死亡率:
仍存争议l多巴胺维持血压保证脏器灌注:
多巴胺维持血压保证脏器灌注:
3g/kg/min开始,最好开始,最好10g/kg/min,不超,不超过过15g/kg/min去甲肾上腺素地位提高:
去甲肾上腺素地位提高:
多巴胺多巴胺10g/kg/min可加用去甲肾上腺素,从可加用去甲肾上腺素,从0.01g/kg/min,在,在0.030.15g/kg/min可改善冠脉灌注可改善冠脉灌注ESC指南:
多巴胺指南:
多巴胺aC,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素bCl左西孟坦是钙增敏剂,具有正性肌力和外周血管扩张左西孟坦是钙增敏剂,具有正性肌力和外周血管扩张作用,理论上无儿茶酚胺类药物的副作用作用,理论上无儿茶酚胺类药物的副作用l速度要慢,避免加重低血压速度要慢,避免加重低血压l在使用多巴胺基础上使用在使用多巴胺基础上使用lAMI合并心源性休克,临床研究无阳性结果合并心源性休克,临床研究无阳性结果左西孟坦(左西孟坦(Levosimendan)血管活性药物的使用血管活性药物的使用-ACC/AHA指南指南lSBP70mmHg:
去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min若若SBP80mmHg,则多巴胺,则多巴胺515g/kg/min,lSBP70100mmHg:
多巴胺多巴胺515g/kg/min若若SBP90mmHg,加用多巴酚丁胺,加用多巴酚丁胺220g/kg/min儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物正性肌力药物正性肌力药物血管活性药物的使用血管活性药物的使用1.必须首先纠正患者的低血容量状态,根据必须首先纠正患者的低血容量状态,根据PCWP2.必须及时纠正酸中毒,因为一切血管活动药物在酸中毒时(必须及时纠正酸中毒,因为一切血管活动药物在酸中毒时(PH7.3)均不能发挥应有的作用)均不能发挥应有的作用3.无高血压患者无高血压患者SBP维持在维持在90100mmHg,原有高血压者,原有高血压者SBP维持在维持在100120mmHg,脉压差维持在,脉压差维持在2030mmHg为宜,为宜,切忌盲目加大剂量,导致血管过度升高切忌盲目加大剂量,导致血管过度升高4.儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关,存在个体差异,儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关,存在个体差异,应个体化用药应个体化用药血管活性药物的使用血管活性药物的使用5.应有血管扩张剂后,可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产应有血管扩张剂后,可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产物进入体循环,加重酸中毒,因此应及时补碱物进入体循环,加重酸中毒,因此应及时补碱6.应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降,若休克症应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降,若休克症状无加重可观察,微循环改善后血压可逐渐回升,若血压持续状无加重可观察,微循环改善后血压可逐渐回升,若血压持续偏低,休克症状加重,需适当家用血管收缩剂提升血压偏低,休克症状加重,需适当家用血管收缩剂提升血压7.SBP维持在维持在90mmHg,再加用扩血管药物:
,再加用扩血管药物:
硝酸酯类药物硝酸酯类药物8.增加心肌耗氧,减少外周组织灌注,加重微循环障碍增加心肌耗氧,减少外周组织灌注,加重微循环障碍剂量应尽可能小剂量应尽可能小血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持-权衡利弊权衡利弊减轻左室后负荷:
减轻左室后负荷:
IABP降低左室前负荷:
降低左室前负荷:
TandemHeart和和Impella双心室联合支持:
双心室联合支持:
TandemHeart和和Impella联合使用联合使用双心室支持:
双心室支持:
ECMO血流动力学装置的分类血流动力学装置的分类IABP的历史的历史l1962年:
动物研究年:
动物研究l1968年:
临床治疗休克年:
临床治疗休克l1973年:
可改善休克的血年:
可改善休克的血流动力学,但不降低死亡率流动力学,但不降低死亡率l使用使用40年:
并发症发年:
并发症发生率低生率低尽早使用尽早使用IABPl血管活性药物不能改善临床情况:
血管活性药物不能改善临床情况:
HR快,肢端湿冷,心快,肢端湿冷,心衰发作,少尿,尤其是多巴胺衰发作,少尿,尤其是多巴胺1015g/kg/minl出现机械并发症更依赖出现机械并发症更依赖IABP乳头肌断裂乳头肌断裂室间隔穿孔室间隔穿孔心脏破裂心脏破裂IABP用于心源性休克的治疗用于心源性休克的治疗IABP在直接在直接PCI中的作用中的作用IABP的使用时机的使用时机IABPSHOCKIABPSHOCK:
1年死亡率年死亡率SHOCK注册研究:
溶栓和注册研究
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