ACS--正确诊断和治疗PPT课件下载推荐.ppt

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采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。

选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行治疗。

治疗。

牢记：

循证医学原则牢记：

循证医学原则正确诊断是有效治疗的前提。

正确诊断是有效治疗的前提。

诊断过程：

是诊断过程：

是“透过现象看本质透过现象看本质”的过程，的过程，可可凭临床经验，但必须有证据支持。

凭临床经验，但必须有证据支持。

治疗要有依据（指南、理论、实践验证）治疗要有依据（指南、理论、实践验证）冠心病诊断冠心病诊断（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非ST段上抬型；

段上抬型；

透壁、非透壁透壁、非透壁；

Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常心绞痛（心绞痛（anginia）分型分型WHO分型分型Braunwald分型分型初发（初发（2月内）月内）劳力型劳力型稳定稳定稳定型（本质：

冠脉病变稳定）稳定型（本质：

冠脉病变稳定）恶化恶化自发型自发型不稳定型（本质：

不稳定型（本质：

病变不稳定）病变不稳定）混合型混合型变异型变异型变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型微血管型（微血管型（X-Syndrom）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstableangina）（Braunwald分类分类）临床情况（临床情况（ClinicalcircumstanceClinicalcircumstance）A（A（继发型继发型）B（B（原发性原发性）C（MIC（MI后后22周周）型：

型：

新新（初初）发发（2（2月月）UAUAABABCC无自发无自发严重程度严重程度型：

亚急性亚急性（1（1月月）自发型自发型AABBCC（severity）（severity）UAUA,4848小时内无发作小时内无发作型：

急性急性（48（3030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非心绞痛；

或非心绞痛；

临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性呈一过性呈一过性；

是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；

）所致；

发作时可有发作时可有发作时可有发作时可有ECGSTECGST段段段段，缓解后，缓解后，缓解后，缓解后STST段迅速恢复段迅速恢复段迅速恢复段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；

等电位线，这有确诊价值；

无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳多正常，这不能除外劳多正常，这不能除外劳多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。

力性心绞痛的诊断。

心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；

）；

运动运动运动运动ECGECG和和和和/或同位素试验多（），即可确诊。

或同位素试验多（），即可确诊。

加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞对劳力型心绞痛的分级痛的分级分分级级标标准准I一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；

骑车方诱发；

II日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限更明显；

时受限更明显；

III日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或里路或上一层楼即可引起发作；

上一层楼即可引起发作；

IIII轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时亦有。

亦有。

反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度严重和弥漫程度自发型心绞痛自发型心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；

常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；

症状同劳力型心绞痛，症状重些；

需含需含NTG方可缓解，也可自行缓解；

方可缓解，也可自行缓解；

可出汗、面色苍白；

持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-15分钟），不分钟），不30分钟，分钟，呈一过性呈一过性；

心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留等电位线，少数可遗留ST-T改变；

改变；

无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；

心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。

可（）。

由于冠脉固定狭窄不重（由于冠脉固定狭窄不重（5030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；

发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛缓解后段上抬，胸痛缓解后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；

段迅速回至等电位线，即有确诊价值；

部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产生晕厥；

产生晕厥；

ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为，方能诊断为变异型心绞痛；

变异型心绞痛；

由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛冠脉痉挛性闭塞性闭塞所致；

所致；

若以后发生若以后发生AMI，则部位与以往则部位与以往ST段上抬的部位一致；

段上抬的部位一致；

心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；

可以（）；

ECG、同位素运动试验一般均为（同位素运动试验一般均为（-），可有少数为），可有少数为（）。

（）。

微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴ECGSTECGST段一段一段一段一过性下移；

过性下移；

运动运动运动运动ECGECG（）（）（）（）；

冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除）（除）（除）（除外冠脉痉挛）；

外冠脉痉挛）；

同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），也可（），也可（），也可（），前，前，前，前者居多；

者居多；

可能是微血管痉挛或功能失调所致；

临床预后好。

混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；

在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；

并有劳力和自发型心绞痛发作特点；

由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；

或固定狭窄所致；

或固定狭窄严重，严重，严重，严重，张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；

而引起心绞痛发作；

也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；

属于不稳定性心绞痛。

稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛稳定稳定稳定稳定：

发作诱因、频度、程度、持续时间等均：

发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；

运动则诱发，不做该运动不发作；

劳力型劳力型劳力型劳力型：

典型劳力型心绞痛发作特点；

多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；

治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；

少；

稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的。

可长期稳定，也可变化成恶化劳。

可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生AMIAMI。

初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）；

多由冠脉斑块破裂所致；

属不稳定性心绞痛；

极易发生极易发生AMI。

恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；

原有劳力型心绞痛的基础；

近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；

由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭狭窄突然加重窄突然加重；

或一支冠脉固定狭窄的基础上，；

或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；

另一支冠脉斑块破裂所致；

属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。

卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；

平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；

心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；

过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力