儿科病史采集和体格检查PPT课件下载推荐.ppt
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婴幼儿;
n隐瞒病情隐瞒病情恐惧心理;
恐惧心理;
n夸大病情夸大病情希望引起医生重视希望引起医生重视n间接提供间接提供可靠性受观察能力、密可靠性受观察能力、密切程度影响;
切程度影响;
n供史者多供史者多不同感受、不同时段。
不同感受、不同时段。
7病史采集病史采集1.一般内容一般内容姓姓名名、性性别别、年年龄龄(采采用用实实际际年年龄龄:
新新生生儿儿天数,婴儿:
月数,天数,婴儿:
月数,11岁以上:
几岁几个月)岁以上:
几岁几个月)种种族族、父父母母或或抚抚养养人人的的姓姓名名、职职业业、年年龄龄、文文化化程程度度、家家庭庭住住址址及及(或或)其其他他联联系系方方式式(如如电电话话)病病史史叙叙述述者者与与病病儿儿的的关关系系以以及及病病史史的的可可靠靠程度。
程度。
8病史采集病史采集2.主诉主诉用用病病史史提提供供者者的的语语言言概概括括主主要要症症状或体征及其时间。
状或体征及其时间。
例例如如:
“间间歇歇腹腹痛痛33天天”、“持持续续发发烧烧55天天”。
9病史采集病史采集3.现病史现病史为为病病历历的的主主要要部部分分。
详详细细描描述述,包包括括主主要要症症状、病情发展和诊治经过。
特别注意:
状、病情发展和诊治经过。
主主要要症症状状要要仔仔细细询询问问症症状状的的特特征征:
如如咳咳嗽嗽的的询询问问包包括括:
持持续续性性/间间断断性性、剧剧烈烈/轻轻咳咳、单单声声/连连续续性性、有有无无鸡鸡鸣鸣样样吼吼声声、有有无无伴伴随随症症状状及及诱诱因因等;
等;
有鉴别意义的症状包括阴性症状;
10病史采集病史采集3.现病史现病史病病后后小小儿儿一一般般情情况况,如如精精神神状状态态、吃吃奶奶或或食食欲欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
已经做过的检查和结果;
已已经经进进行行治治疗疗的的病病人人要要询询问问用用药药的的情情况况,如如药药物物名名称称、剂剂量量、给给药药方方法法、时时间间、治治疗疗的的效效果果及有无不良反应等。
及有无不良反应等。
11病史采集病史采集4.个人史个人史包括出生史、喂养史、生长发育包括出生史、喂养史、生长发育史,根据不同的年龄和不同的疾病在史,根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
询问时各有侧重详略。
12病史采集病史采集4.个人史个人史(11)出生史:
母孕期的情况;
第几胎第几产,)出生史:
第几胎第几产,出生体重;
分娩时是否足月、早产或过期产;
出生体重;
生产方式,出生时有无窒息或产伤,生产方式,出生时有无窒息或产伤,Apgar评评分情况等。
分情况等。
新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了发育不全或智能发育迟缓等患儿,更应详细了解围生期的有关情况。
解围生期的有关情况。
13病史采集病史采集4.个人史个人史(22)喂养史:
母乳喂养)喂养史:
母乳喂养/人工喂养人工喂养/混合喂养,混合喂养,配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加辅配制方法,喂哺次数及量,断奶时间,添加辅食时间、品种及数量,进食及大、小便情况。
食时间、品种及数量,进食及大、小便情况。
年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。
的习惯。
14病史采集病史采集4.个人史个人史(33)生长发育史:
常用的指标有:
体重和身高)生长发育史:
体重和身高以及增长情况,前囟关闭及乳牙萌出的时间以及增长情况,前囟关闭及乳牙萌出的时间等;
发育过程中何时能抬头、会笑、站立和等;
发育过程中何时能抬头、会笑、站立和走路等;
学龄儿童:
在校学习成绩和行为表走路等;
在校学习成绩和行为表现等。
现等。
15病史采集病史采集5.既往史既往史(11)既往患病史:
既往患过的疾病、患病时间和)既往患病史:
既往患过的疾病、患病时间和治疗结果治疗结果;
着重了解传染病史;
药物或食物过敏着重了解传染病史;
药物或食物过敏史。
在年长儿或疑难病例,应进行系统回顾。
史。
(22)预防接种史:
常规接种的疫苗)预防接种史:
常规接种的疫苗(何时、何种、何时、何种、具体次数,有无反应);
非常规的疫苗等。
具体次数,有无反应);
16病史采集病史采集6.家族史家族史n有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者;
有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者;
父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。
康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。
n家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。
患疾病的认识等。
17儿童计划免疫程序儿童计划免疫程序(卫生部)(卫生部)n出生出生BCG/BCG/乙肝疫苗乙肝疫苗n11个月个月乙肝疫苗乙肝疫苗n22个月个月脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸n33个月个月脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂百白破混合制剂n44个月个月脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸/百白破混合制剂百白破混合制剂n55个月个月百白破混合制剂百白破混合制剂n66个月个月乙肝疫苗乙肝疫苗n88个月个月麻疹减毒活疫苗麻疹减毒活疫苗n1.51.522岁岁百白破混合制剂百白破混合制剂复种复种n44岁岁脊髓灰质炎糖丸脊髓灰质炎糖丸复种复种n77岁岁百白破百白破复种复种/麻疹疫苗麻疹疫苗复种复种n1212岁岁乙肝疫苗乙肝疫苗复种复种18儿童预防接种儿童预防接种(计划外)(计划外)n乙型脑炎疫苗乙型脑炎疫苗n流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎疫苗n风疹疫苗风疹疫苗n流感疫苗流感疫苗n腮腺炎疫苗腮腺炎疫苗n甲型肝炎疫苗甲型肝炎疫苗19病史采集病史采集7.传染病接触史传染病接触史疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,疑为传染性疾病者,应详细了解可疑的接触史,包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。
了解父母对传染病的认识和基本知识也时间等。
了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
有助于诊断。
20体格检查体格检查
(一)注意事项
(一)注意事项1.1.和患儿建立良好的关系;
和患儿建立良好的关系;
2.2.增加患儿的安全感;
可坐或躺在家长的怀里检增加患儿的安全感;
可坐或躺在家长的怀里检查,检查者顺应患儿的体位;
查,检查者顺应患儿的体位;
3.3.检查的顺序灵活掌握。
安静时先行心、肺听诊检查的顺序灵活掌握。
安静时先行心、肺听诊或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;
对患儿有或腹部触诊等易受哭闹影响的项目;
对患儿有刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的刺激的部位最后查,如口腔、咽部、有疼痛的部位等;
部位等;
21体格检查体格检查
(一)注意事项
(一)注意事项4.4.态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。
注意保暖;
态度和蔼,动作轻柔,双手温暖。
照顾年长儿害羞心理和自尊心;
5.5.急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征急症或危重抢救病例,应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病或与疾病有关的部位,全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;
情稍稳定后进行,也可边抢救边检查;
6.6.防止交叉感染。
防止交叉感染。
22体格检查体格检查
(二)检查方法
(二)检查方法1.1.一般状况一般状况营养发育情况、神志、表情、对周营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。
孩子的语言能力等。
232.2.一般测量一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。
体重、头围、胸围等。
(11)体温:
)体温:
腋下测温法。
口腔测温法,用于神口腔测温法,用于神志清楚而且配合的志清楚而且配合的66岁以上小儿。
岁以上小儿。
肛门内测温法,肛门内测温法,11岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采岁以内小儿、不合作儿童及昏迷、休克患儿可采用此方法。
用此方法。
耳内测温法:
准确、快速。
体格检查体格检查
(二)检查方法
(二)检查方法242.2.一般测量一般测量(22)呼吸、脉搏)呼吸、脉搏:
应在小儿安静时进行。
要同时:
要同时观察呼吸的节律和深浅。
年长儿选择较浅的动脉观察呼吸的节律和深浅。
年长儿选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或如桡动脉来检查脉搏,婴幼儿亦可检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。
要注意脉搏的速率、通过心脏听诊来对比检测。
要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。
节律、强弱及紧张度。
体格检查体格检查
(二)检查方法
(二)检查方法25体格检查体格检查各年龄小儿呼吸、脉搏(次数各年龄小儿呼吸、脉搏(次数/分)分)年龄年龄呼吸呼吸脉搏脉搏呼吸呼吸脉搏脉搏新生儿新生儿40404545120120140140131311岁岁30304040110110130130131314141133岁岁25253030100100120120131314144477岁岁2020252580801001001414881414岁岁1818202070709090141426体格检查体格检查
(二)检查方法
(二)检查方法2.2.一般测量一般测量(33)血压)血压n不同年龄不同年龄不同宽度袖带(应为上臂长度的不同宽度袖带(应为上臂长度的1/21/22/32/3)。
)。
严重贫血、水肿及明显低温,可影响观察结果。
n新生儿:
心电监护仪或简易潮红法。
新生儿:
n小儿血压正常值公式:
收缩压(小儿血压正常值公式:
收缩压(mmHgmmHg)=80+=80+(年龄(年龄22);
);
舒张压为收缩压的舒张压为收缩压的2/32/3。
27体格检查体格检查
(二)检查方法
(二)检查方法3.3.皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织应在自然光线下;
在保暖的前应在自然光线下;
在保暖的前提下(有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、色提下(有无苍白
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