肺结核诊治指南PPT格式课件下载.ppt
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放松和削弱对结核病控制的投入和管理。
主观原因流行病学全球疫情全球疫情v全球有三分之一的人(约全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。
分枝杆菌的感染。
vWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
个国家列为结核病高负担、高危险性国家。
我国疫情v高感染率、高患病率、高耐药率高感染率、高患病率、高耐药率v死亡人数多、地区差异大死亡人数多、地区差异大v实施实施DOTS(directlyobservedtherapyshortcourse)战略的地区患病率低战略的地区患病率低结核分枝杆菌v包括牛型、人型、非洲型和鼠型包括牛型、人型、非洲型和鼠型v人肺结核人肺结核90%以上为人型,少数为牛型和非以上为人型,少数为牛型和非洲型洲型结核分枝杆菌特点v多形性:
细长稍弯曲、两端圆形的杆菌多形性:
细长稍弯曲、两端圆形的杆菌v抗酸性:
品红加热染色后,抗酸性乙醇脱色抗酸性:
品红加热染色后,抗酸性乙醇脱色v生长缓慢:
增代时间为生长缓慢:
增代时间为14-20小时,需氧菌,小时,需氧菌,培养时间培养时间2-8周,适宜生长温度周,适宜生长温度37度左右度左右v抵抗力强:
对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强抵抗力强:
对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强v结构复杂:
细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质结构复杂:
细胞壁的脂多糖、菌体的蛋白质结核病在人群中的传播传染源传染源v传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来传染性肺结核患者排菌是结核传播的主要来源。
源。
传播途径:
v飞沫传播:
通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈飞沫传播:
通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播话产生微滴排到空气中传播结核病的传播易感人群易感人群v自然抵抗力:
与遗传因素、生活贫困、居自然抵抗力:
与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。
婴幼儿、老年人、住拥挤、营养不良有关。
婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。
患者易患。
v获得性特异性抵抗力:
来自自然或人工感获得性特异性抵抗力:
来自自然或人工感染。
山区及农村居民移居城市易感。
染。
结核病传播影响传染性的因素:
影响传染性的因素:
与排除菌量多少与排除菌量多少空间微滴密度空间微滴密度通风通风接触的密切程度和时间长短接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关个体免疫力有关通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施核传播的有效措施结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响v接受化疗后菌量呈对数减少,活力也减弱或接受化疗后菌量呈对数减少,活力也减弱或丧失。
丧失。
v危害最严重的是未被发现和未给予治疗,管危害最严重的是未被发现和未给予治疗,管理或治疗不合理的涂阳患者。
理或治疗不合理的涂阳患者。
结核病的发病机制原发感染原发感染v首次吸入微滴后是否感染取决于结核首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。
的吞噬杀菌能力。
v原发病灶:
结核菌存活在肺泡巨噬细原发病灶:
结核菌存活在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,肺组织出现病灶。
胞内外生长繁殖,肺组织出现病灶。
v原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。
达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。
v原发综合征或原发性结核:
原发病灶原发综合征或原发性结核:
原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核和肿大的气管支气管淋巴结核。
结核病的发病机制2宿主反应及生物学过程宿主反应及生物学过程v宿主反应四期:
宿主反应四期:
1、开始期、开始期巨噬细胞吞噬,形成巨噬细胞吞噬,形成早期感染灶早期感染灶2、T细胞反应期细胞反应期T细胞介导的细胞细胞介导的细胞免疫(免疫(CMI)及迟发型过敏反应()及迟发型过敏反应(DTH)3、共、共生期生期4、细胞外增殖和传播期、细胞外增殖和传播期vCMI(cellmediatedimmunity)是宿主获得性)是宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制,由抗结核保护作用的最主要机制,由CD4细胞参与细胞参与vDTH(delaytypehypersensitivity)由由CD8细胞细胞参与,造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成参与,造成组织溃烂、坏死液化和空洞形成结核病的病理一、渗出性病变一、渗出性病变v组织充血、水肿,有中性粒细胞、淋组织充血、水肿,有中性粒细胞、淋巴细胞和纤维蛋白的渗出巴细胞和纤维蛋白的渗出二、增生性病变二、增生性病变v典型表现为结核结节,巨噬细胞衍生典型表现为结核结节,巨噬细胞衍生而来的朗罕细胞,周围由巨噬细胞转而来的朗罕细胞,周围由巨噬细胞转化的类上皮细胞成层排列化的类上皮细胞成层排列三、干酪样坏死三、干酪样坏死v为病变恶化表现,空洞形成为病变恶化表现,空洞形成结核病的转归v结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的结核菌首次侵入人体繁殖,细胞介导的免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶、免疫系统产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留核菌停止繁殖,原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器缩小、纤维化或钙化,播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。
官的结核菌大部分被消灭。
v少量结核菌没有被消灭,长期处于休眠少量结核菌没有被消灭,长期处于休眠期,成为潜在病灶。
期,成为潜在病灶。
结核病的转归v血行播散型肺结核血行播散型肺结核儿童较多见儿童较多见v继发性肺结核继发性肺结核成人肺结核的最常见类型成人肺结核的最常见类型1、内源性复发、内源性复发2、外源性重染、外源性重染临床表现症状症状呼吸系统症状呼吸系统症状v咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰v咯血:
咯血:
1/31/2患者患者v胸痛:
胸膜性疼痛胸痛:
胸膜性疼痛v呼吸困难:
干酪性肺炎和大量胸腔积液。
呼吸困难:
全身症状全身症状v午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。
育龄女性月经不调。
体重减轻。
临床表现体征体征v取决于病变性质,部位,范围或程度,如病取决于病变性质,部位,范围或程度,如病变范围大,可有肺实变体征。
变范围大,可有肺实变体征。
v局限性干湿罗音局限性干湿罗音v实变征实变征-干酪性肺炎干酪性肺炎v哮鸣音哮鸣音见于支气管结核见于支气管结核v胸腔积液征胸腔积液征结核变态反应引起的过敏表现:
结节性红斑泡结核变态反应引起的过敏表现:
结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等性结膜炎和结核风湿症等肺结核诊断一诊断方法一诊断方法病史和症状体征病史和症状体征v症状体征情况症状体征情况v诊断治疗过程诊断治疗过程v肺结核接触史肺结核接触史肺结核诊断胸部胸部X线检查线检查v发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像阴影的伴随影像v判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点洞大小和洞壁特点影像学诊断影像学诊断肺结核诊断胸部胸部X线检查线检查v特点:
病变多发生在上叶尖后段及下叶背段,特点:
病变多发生在上叶尖后段及下叶背段,密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢,易形密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。
成空洞和播散病灶。
v方法:
正侧位胸片,常能将心影、肺门、血方法:
正侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。
显示清晰。
肺结核诊断肺部肺部CT对肺结核诊断的重要作用对肺结核诊断的重要作用v发现胸内隐匿部位病变:
包括气管、支气管病变发现胸内隐匿部位病变:
包括气管、支气管病变v早期发现肺内粟粒阴影早期发现肺内粟粒阴影v肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断v鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤v少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出变乃至胸壁、脊柱结核的检出v囊肿与实体肿块的鉴别囊肿与实体肿块的鉴别肺结核诊断3、结核菌检查、结核菌检查排菌具有间断性、不均匀性排菌具有间断性、不均匀性v痰涂片:
初治者痰涂片:
初治者3份痰标本:
清晨,夜间,即份痰标本:
清晨,夜间,即时痰时痰v1次痰涂片次痰涂片80%阳性,阳性,2次痰涂片次痰涂片90%阳性,阳性,3次痰涂片次痰涂片95%阳性阳性v痰培养痰培养+药敏药敏时间:
时间:
2-8weeksvPCR-TB肺结核诊断4、纤支镜检查、纤支镜检查v常用于支气管结核诊断常用于支气管结核诊断v表现为粘膜充血、溃疡、糜烂,组织增生、表现为粘膜充血、溃疡、糜烂,组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄形成瘢痕、支气管狭窄v可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查学检查肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验v检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。
检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。
对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。
不能区分自然感染或是卡介苗接种的免义。
不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。
疫反应。
卡介菌素纯蛋白衍生物(方法:
卡介菌素纯蛋白衍生物(PPD-RT23)。
左侧前臂内侧中上部左侧前臂内侧中上部1/3处,处,0.1ml(5IU)皮内皮内注射。
注射。
肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验v4896小时观察及判断结果。
测量硬结的横小时观察及判断结果。
测量硬结的横径及纵径,平均直径(横径径及纵径,平均直径(横径+纵径)纵径)/2。
v4mm为阴性为阴性v59mm弱阳性弱阳性v1019mm阳性阳性v20mm或虽或虽20mm但局部出现水泡和坏但局部出现水泡和坏死为强阳性死为强阳性肺结核诊断结核菌素试验结核菌素试验v阴性反应阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。
的感染。
v以下情况不能排除结核病:
以下情况不能排除结核病:
感染后感染后48周内未充分建立变态反应,周内未充分建立变态反应,可阴性。
可阴性。
营养不良、营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗
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