自闭症儿童及家庭调查问卷Word文件下载.doc
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自闭症/孤独症
雷特式综合症
亚斯伯格综合征
孤独症倾向
广发性发展障碍
不清楚
其他
Q4:
目前您孩子的主要行为表现是:
□
语言发展迟缓
认知发展迟缓
缺乏社交兴趣
有行为及情绪问题
重复而刻板行为
整体发展迟缓
Q5:
您孩子的训练时间
全天托管训练
整个白天
半天
小时制训练
无训练
Q6:
孩子如果接受训练,其全年训练费用开销
1-2万元
2-3万元
3-5万元
5万元以上
Q7:
训练费用的来源
完全由政府来承担
完全由机构承担
完全由家庭承担
由政府和家庭承担
由政府机构和家庭承担
社会筹资
Q8:
家庭年收入
1-3万元
5-10万元
10万元以上
Q9:
孩子康复费用大约占家庭收入
____________
Q10:
孩子的家庭生活是否和谐
和谐
父母经常吵架
父母已经离异(与孩子问题相关)
Q11:
目前家庭生活中您最苦恼或担心的问题
经济压力
婚姻生活不和谐
孩子缺少照顾者
找不到合适的教育方法
缺少自己的时间
Q12:
对孩子自身目前最迫切或亟待解决的问题
生活自理问题
教育方法问题
上学问题
行为问题
其他问题
Q13:
对孩子的未来您最担心的问题
成年后生活自理问题
未来孩子的医疗和社会保障问题
孩子的托管问题
社会接纳问题
Q14:
作为孩子家长,您的心态是怎样的
积极乐观
总体积极,又时消极
经常消极
非常消极
悲观无望
Q15:
孩子是否有被其他同龄人欺负的经历
有
没有
曾经有过,但经过解释能被理解
Q16:
孩子是否出现过伤人或自残的经历
之前有,现在经过训练得以改善
Q17:
孩子是否经历过学校劝退或拒收的经历
Q18:
孩子是否有走丢的经历
Q19:
在您接触过得训练方法中,您认为哪种训练方法比较有效
语言治疗
物理治疗
音乐治疗
心智解读
感觉统合训练
结构化教学法
药物治疗
艺术治疗
游戏治疗
职业治疗
听觉统合训练
Q20:
对孩子学龄前(后)的安排和希望
普通幼儿园或学校
融合幼儿园或学校
日间幼儿训练中心
全天训练中心
Q21:
您认为建筑环境是否对孩子康复有积极地影响
Q22:
在您的生活中,您认为以下哪些建筑环境因素可能会对孩子有影响
颜色
声学
光学
视觉
纹理图案
园林景观
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