幼儿园幼儿入园健康档案表Word文件下载.docx
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幼
儿
基
本
资
料
照片
班级___________姓名
性别____民族_____
出生年月日:
年 月 日
身分证号码:
籍贯:
省 ___ 市___县
通讯地址:
_______________________
____________
家庭电话:
父亲姓名:
手机号码:
_
母亲姓名:
__
其它联络人:
__联系电话:
__
家长是否与幼儿同住一处,请在“□”内打√:
□是□否
健
康
史
一、你现在的身体状况如何?
请在“□”内打√。
□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、你孩子现在或曾有下列病症吗?
疾病类别
发生时间
目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘病
□麻疹 □水痘 □腮腺炎
□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)
□其它─请注明疾病名称___________________
_______年____月___日
¨
仍治疗中
己痊愈
□手术史
手术名称:
__________________________
______年____月___日
□药物或食物过敏史____________________□过敏药物及食物名称:
_________________
□其他过敏史
□残障者请注明部位及级别:
家长特殊告知事项及要求:
二〇一五年九月家长签名:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 幼儿园 幼儿 健康 档案
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