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入院:
2011-8-25
患者,男,44岁,于高空作业(9米高)时突发右侧肢体无力,并从高空跌落,有颈椎摔伤,随后不能言语,意识清楚,被送往仁怀市中医院行头颅CT及颈部平片,未予特殊处理即转诊我院后出现意识障碍,无呕吐及肢体抽搐。
查:
T37.7℃,P61次/分BP132/74mmHg,鼻梁见擦伤,颈部制动中。
医疗诊断:
(1)左侧大面积脑梗死
(2)颈部骨折
二、护理问题
(一)对脑卒中患者的抑郁情绪采取何种干预措施?
(二)如何有效地指导患者进行肢体功能锻炼?
(三)如何有效地对患者的皮肤进行护理?
三、纳入与排除标准
(一)纳入标准
(1)对象:
大面积脑梗死且偏瘫患者
(2)年龄:
30-50岁
(3)干预措施:
采用与患者及其家属的有效沟通,对患者进行放松训练的方法来改善患者的抑郁情绪;
采用CMP机、蜡疗、痛刺激、穴位按压、音乐刺激等方法来辅助患者的肢体功能恢复;
采用勤翻身、勤擦洗等方法来改善患者的皮肤状况
(4)判定疗效的指标:
患者的抑郁情绪改善或消失;
肢体功能有显著恢复;
患者无压疮发生,皮肤完整性未受损
(5)临床试验的设计:
随机对照试验
(二)排除标准
非大面积脑梗死
<
30岁和>
50岁
(3)排除指标:
未造成肢体偏瘫
四、检索数据库
1、中国知网
2、万方数据库
3、维普信息资源库
4、中国生物医学数据库
注:
检索出相关资料97篇,通过筛选证据及评鉴,纳入32篇,排除65篇。
五、相关证据
(一)抑郁情绪的护理干预
(1)了解患者及家属对疾病的认知程度,家庭承受能力,与患者进行有效沟通和交流指导。
[1]
(2)给予生活指导,指导患者合理用药,合理锻炼,合理饮食,充足睡眠,持之以恒。
健康教育时间,30min/次,3~5次/周,持续2周,每次宣教结柬后,用3~5min让患者复述、演示,与患者学习处方内容完成情况,并根据学习情况随时调整,次日随访,巩圃教育内容。
(3)有针对性地开展心理护理在药物治疗的同时要多与其谈心,鼓励患者宣泄内心的郁闷,诉说心中的感受。
让患者了解本病发病、治疗效果及预后与其心理紧张多疑有密切关系,说明消除心理压力,积极配合治疗可降低并发症的发生率。
[2]
(4)引导患者建立自信心。
脑梗死后患者的生活及各方面均有不适,自卑感强;
总将自己看得一无是处,是家庭的累赘。
在护理的中应积极主动多与患者交流,耐心倾听,依据患者的社会背景、文化层次、家庭情况、个性特征、身体感觉,对其心理做出客观全面的评价。
讲述抑郁常识,引导患者认识自我,建立自信心,充分提高患者的认知水平。
[3]
(5)放松训练:
按照患者的经历、个性、娱乐爱好,选择适合的娱乐方式。
[4]
(6)护理人员应多与患者进行交谈,沟通思想,千方百计为他们排忧解难,对他们的痛苦抱以同情心,耐心认真地倾听他们诉说,在精神上给予安慰鼓励。
通过护理人员美好的语言、平和的心境、和蔼的态度、娴熟的技术,给他们以心理上的安慰,消除寂寞与孤独。
[5]
(二)肢体康复的护理措施
1、CPM机治疗
患者置于安静房间中,用下肢CPM机帮助患侧下肢被动活动,约20—30s完成一次屈伸动作,患者在感觉下肢运动同时想象正在进行同步主动屈伸下肢。
要求患者在CPM机屈伸转换间隙先于被动运动前发出“屈”或“伸”言语或用健手指屈伸表示。
治疗时间同运动想象组。
【6】
2、分期的主动和被动锻炼
①软瘫期(Brunnstrom1~2级),以兴奋性手法输入正常的感觉刺激,包括良肢位摆放,关节的被动运动,拍、打、叩等手法的综合运用为主。
②痉挛期(Brunnstrom3~4级),以抑制性抗痉挛手法为主,包括骨盆的控制、躯干旋转训练、主动运动及坐/站位下的平衡训练等。
在抑制上肢痉挛模式的训练中,患者取卧位,治疗师一手与患者相握,使其四指伸展,另一手控制其肩关节上方,缓慢牵拉至肘关节伸直,保持呈腕关节背伸、手指及肘关节伸展体位2~4min,然后轻提上肢,使肩关节向前伸出,同时完成肩关节上举及各方向运动;
患者取坐位,Bobath握手伸举过头,做肩关节前屈、外展外旋运动,肘关节伸展前臂旋后运动,腕背伸、桡及尺侧偏训练,手指屈伸、拇指对指及外展训练等。
抑制下肢痉挛模式训练中,治疗师一手托住患侧脚后跟,前臂抵住脚掌,使踝足充分背伸,同时屈髋屈膝,保持抗痉挛位2~4min;
反复做相反方向的对抗训练;
选择性伸髋桥式运动,膝、踝关节屈伸训练及起坐、坐立训练等。
抑制躯干肌痉挛的训练中,患者向上抬起骨盆,保持其前倾,以牵拉患侧躯干;
练习从仰卧翻身至俯卧位;
双手抱膝同时抑制躯干和上下肢的肌痉挛等。
③相对恢复期(Brunnstrom5~6级),以异常模式的纠正和抑制练习为主,包括立位平衡和步行训练,更衣、进食、洗漱、床/椅转移等日常生活活动训练。
常规组每次训练时间40~45min,每天1次;
强化组每次训练时间延长至60~80min,每天2次;
均每周训练5次。
2组训练过程中根据患者情况配合针刺和肌电生物反馈治疗,并注意观察生命体征的变化。
【7】【8】【9】【10】【11】【12】【13】【14】
3、蜡疗法
将溶点为56℃的医用蜡,溶化后放入专用蜡盘制成蜡饼,厚约2—4cm,待蜡温冷却至45—50℃时,用纱布包平、包紧、防止蜡液外流,敷于患处,时间为30一60min,1次/d,15次为1个疗程。
进行2—3个疗程,每个疗程结束后进行疗效评估。
[15]
4、热水擦洗法
先用带皮的生姜约半斤压碎,用适量开水浸泡约20分钟,等姜的香味充分散发,再加水至10000ml左右并调节水温40-42℃,最后加入50度米酒300ml(对酒精过敏者免用),即可使用,每天早晚一次擦洗瘫痪肢体,以皮肤泛红为宜。
[16]
5、穴位按压法
上肢选择曲池穴、合谷穴。
下肢选择环跳穴、风市穴、足三里、委中穴、承山穴。
每次用拇指指尖按压带揉,用力由轻到重,按揉3-5s,停1-2s,如患者意识清醒以患者感到局部及上下肢有酸、麻、胀、热感为得气,每个穴位按压10-15次,每天1-2遍。
[16][20]
6、痛刺激法
用拇指和食指捏偏瘫肢体内侧皮肤或其拇指、拇趾。
以刺激到患者有反应为宜:
如诉说疼痛,或见肌肉收缩或肢体伸缩。
上下肢分别捏10-15次,每天2-3遍。
7、针刺配合Bobath疗法
Bobath疗法每日1次,每次治疗40min,每周治疗5次,共治疗8周。
针刺每日治疗1次,每周治疗5次,共治疗8周。
针刺方法:
根据中医理论选取穴位,阴经选极泉、尺泽、曲泽、少海、内关、阴包、血海、三阴交、照海等,用提插捻转泻法,强刺激,不留针;
阳经选腈会、手三里、外关、合谷、后溪、风市、阳陵泉、解溪、丘墟等,行提插捻转补法,留针20~30min,10min行针1次。
Bobath疗法①良肢位的摆放;
②床上四肢主动和被动活动;
③床上体位转移,卧一坐一站体位转移及床一椅转移训练;
④平衡训练;
⑤步态及上下台阶训练;
⑥支具的应用和辅助步行器的应用训练;
⑦日常生活活动(ADL)训练,包括穿衣、进餐、大小便、梳头、洗刷等。
[17]
8、神经发育疗法(Bobath技术)
①良肢位摆放;
②患侧肢体各关节被动运动健侧带动患侧运动、肌力训练,由被动运动转变辅助被动运动,再转变为主动运动;
③肢体痉挛采用抑制手法降低肌张力;
④改善手指精细功能的作业,⑤患者肢体的主动性、协调性运动;
⑥日常生活能力和手的功能协调性训练等。
以上治疗每天1次,每次训练2h,每周5d,连续6周,共60h。
[18][20]
9、音乐疗法
(1)根据患者的爱好选定音乐的种类或地方戏,征求患者意见根据“同声相应,同气相求”原理;
(2)音量评估患者的听力,确定音量,一般存10~30分贝之间;
(3)播放时问,由患者自定;
(4)根据肢体肌力所处阶段选择音律。
①软瘫期,选曲调高亢,雄伟,铿锵有力的音乐,配合康复训练,由于此期患者肢体无力,以健侧活动带动患肢被动活动;
②痉挛期,选择沉静、悠扬、清纯、柔润、舒缓的音乐,此期病肢出现部分活动,但有肌痉孪存在;
③恢复期,选激烈、活泼、欢快、节奏感较强的音乐,患者部分功能改善,但协调能力差,以病侧肢体活动为主,配合音乐的节奏,有助于患者协调训练。
[19]
10、Bobath握手和桥式运动
①Bobath握手,帮助患者将患侧手五指分开.拇指压在健侧手拇指上,余四指相对应交叉,用健侧手带动患侧手做上举运动。
②桥式运动,患者半卧,双膝屈曲,助手扶住患者膝关节,嘱患者抬起臀部。
[21]
11、体位转移和平衡训练
早期在床上练习翻身。
当患者能进行翻身时,可逐渐训练从卧位转为坐位(为了预防体位性低血压,床头的高度应逐渐抬高)[22]
12、翻身训练
早期在床上练习翻身,协助病人先作双髋向两侧摆动,然后带动躯干向左右移动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。
[23]
键侧翻身法:
屈肘,用健侧前臂托住病肘,将健腿插入病腿后方,在身体旋转的同时,用健腿搬动病腿,翻向健侧。
翻身取物动作:
令病人作翻身动作并用健手取物,(患者的生活用品最好放在患侧)在床上左右移动:
先将健足伸入病足下方,用健足勾动病足向左或向右移动,亦可用结实的带子系在床尾,健侧的手拿着带子练习在床上坐起。
[24]
(三)、皮肤护理的措施
1、预防压疮:
1)要常规每2小时翻身1次,以避免局部长期受压。
减少了翻身次数,但是实施定时用力下压气垫床,使骶尾部悬空避免长时间受压。
患者长期卧床,易发生褥疮。
好发部位为骨隆突处,间歇性解除压迫是有效预防褥疮的关键。
[25]
2)保持皮肤清洁、床单整洁对压疮的预防也是至关重要的。
在本研究中还选用了全棉大浴巾代替传统使用的中单,全棉浴巾较中单舒适、柔软、吸水性好,并且能够吸收气垫床蒸发的水蒸气,保持皮肤清洁、干燥,避免或减少皮肤受潮,减少物理刺激,保护皮肤完整性,避免压疮的发生。
[26]
3)对机体采取上述保护措施可以在减少翻身次1次,用枕头平垫于整个背部,并用枕头或水垫将骨突处如膝盖、内踝分开,避免直接接触;
避免因局部组织长期受压缺血缺氧而易发生褥疮,应做到五勤(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理)。
[27]
4)设立床尾翻身卡,对患者何时翻身、何时更换体位进行系统的记录。
患者使用气垫床(首先将气垫床直接放在床褥上,然后铺上一张床单,再铺上一层中单);
避免摩擦力。
在改变患者体位或搬运患者时,动作轻稳,协调一致,不拖、拽、扯、拉患者;
随时保持床铺平整,无渣屑。
[28]
5)避免剪切力。
当患者病情恢复,取半坐卧位时,尽量使床头抬高角度小于300,并尽量缩短床头抬高的时间;
保持和提高组织对压力的耐受力。
摄入充足的液体,定期清洁皮肤,避免皮肤干燥;
对于I期压疮,避免压疮处受压,局部使用新型密闭敷料如康惠尔透明贴;
加强营养。
同时注意加强患者营养,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食,增强全身和皮肤的抵抗力。
对感觉减弱或消失的皮肤,尽量避免使用热水袋,如必须使用,温度不能超过60℃,且不能直接接触皮肤。
[29]
2、颈部皮肤护理
1)认识颈部皮肤护理的目的促进局部血液循环,防止局部受压缺血,保持皮肤的清洁、干燥,观察颈部皮肤有无异常问题。
[30]
2)颈部皮肤清洁方法应有两人协作完成,主要完
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