放射诊疗许可证校验申请表Word格式文档下载.docx
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放射诊疗许可证号
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放射诊疗许可项目
放射诊疗校验项目
放射诊疗许可证校验应提交的资料
□1、放射诊疗许可校验申请表;
□2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件;
□3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件;
□4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明;
□5、在用放射诊疗设备(或放射源)
设备情况一览表;
□6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件);
□7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件)
□8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告;
□9、放射事件发生与处理情况;
□10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
卫生计生
行政部门审查意见
经办人(签字)卫生计生行政部门(签章)
年月日
医院在用放射诊疗设备一览表
序号
装置名称
型号
生厂厂家
设备编号
主要参数
安装时间
所在场所
非密封型放射性同位素一览表
核素名称
用途
物理状态
最大等效年操作量(Bq)
最大等效日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别
甲级
□()
乙级
□()
丙级
密封型放射性同位素一览表
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
含密封源装置
放射源
(示范文本)
XXXX医院
放射治疗、介入放射学、X射线影像诊断
放射诊疗许可
XX年XX月XX日
湖北省卫生和计划生育委员会制
单位
XXXX医院
王红
武汉市XX区XX路XX号
8765XXXX
(鄂)卫放证字(2010)第XX号
2010年X月X日
(一式两份)
√1、放射诊疗许可校验申请表;
√2、《放射诊疗许可证》(正、副本)及复印件;
√3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件;
√4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明;
√5、在用放射诊疗设备(或放射源)
√6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明(验原件交复印件);
√7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告(验原件交复印件)
√8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告;
√9、放射事件发生与处理情况;
√10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原件。
1
DRX线摄影系统
MUX-100DJ
日本岛津
201001
640mA
2010年x月x日
住院部一楼放射科
2
CT
Highspeed
GE
201002
140mA
3
直线加速器
23EX
美国瓦利安
201003
15Mv
门诊部一楼肿瘤科
131碘
诊断治疗
液体
7.4×
108
1.4×
1010
住院部一楼核医学科
√
活度
(Bq)
90锶
9.80×
2009年X月X日
中国原子能科学院
门诊部一楼核医学科
60钴治疗机
FC-800
山东新华
60Co
1.48×
1014
2008年X月X日
门诊部一楼放疗科
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- 放射 诊疗 许可证 校验 申请表