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在《内经》理论指导下,历代医家对中风的病因病机和治法作了进一步的探讨和发挥。
大体可划分为两个阶段。
在唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论。
如《灵枢》所说“真气去,邪气独留”;
东汉·
张仲景认为“络脉空虚”、风邪入中是本病发生的主因,并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。
在治疗上,主要以疏风散邪,扶助正气为法,《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤,均为代表方。
唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论,是中风病因学说的一大转折。
如张元素认为病因是热,刘河间则主“心火暴盛”,李东垣认为属“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。
元代王履提出“真中”、“类中”病名。
《医经溯洄集·
中风辨》指出:
“因于风者,真中风也;
因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。
”明代张景岳认为本病与外风无关,而倡导“非风”之说,并提出“内伤积损”的论点。
如《景岳全书·
非风》言:
“非风一症,即时人所谓中风症也。
此症多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”。
同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。
清代叶天士明确以“内风”立论,《临证指南医案·
中风》进一步阐明了“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”的发病机理,并提出滋液息风,补阴潜阳,以及开闭、固脱等法。
清代王清任指出中风半身不遂,偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致,立补阳还五汤治疗偏瘫,至今仍为临床常用。
近代医家张伯龙、张山雷等总结前人经验,进一步探讨发病机理,认识到本病的发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。
至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。
根据中风的临床表现特征,现代医学中的急性脑血管疾病与之相近,包括缺血性中风和出血性中风,如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗死、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等,均可参照本节进行辨证论治。
要点二 病因病机
(一)中风的病因
本病多是在内伤积损的基础上,复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触引起脏腑阴阳失调,血随气逆,肝阳暴张,内风旋动,夹痰夹火,横窜经脉,蒙蔽心神从而发生卒然昏仆,半身不遂诸症。
1.内伤积损
素体阴亏血虚,阳盛火旺,风火易炽,或年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,复因将息失宜,致使阴虚阳亢,气血上逆,上蒙神窍,突发本病。
正如《景岳全书·
非风》说:
“卒倒多有昏愦,本皆内伤积损颓败而然”。
2.劳欲过度
《素问·
生气通天论》说:
“阳气者,烦劳则张。
”烦劳过度,耗气伤阴,易使阳气暴张,引动风阳上旋,气血上逆,壅阻清窍;
纵欲过度,房事不节,亦能引动心火,耗伤肾水,水不制火,则阳亢风动。
3.饮食不节
嗜食肥甘厚味,丰香炙煿之物,或饮酒过度,致使脾失健运,聚湿生痰,痰湿生热,热极生风,终致风火痰热内盛,窜犯络脉,上阻清窍。
此即《丹溪心法·
论中风》所言:
“湿土生痰,痰生热,热生风也。
”
4.情志所伤
五志过极,心火暴甚,可引动内风而发卒中,其中以郁怒伤肝为多。
平素忧郁恼怒,情志不畅,肝气不舒,气郁化火,则肝阳暴亢,引动心火,气血上冲于脑,神窍闭阻,遂致卒倒无知。
或长期烦劳过度,精神紧张,虚火内燔,阴精暗耗,日久导致肝肾阴虚,阳亢风动。
此外,素体阳盛,心肝火旺之青壮年,亦有遇怫郁而阳亢化风,以致突然发病者。
5.气虚邪中
气血不足,脉络空虚,尤其在气候突变之际,风邪乘虚入中,气血痹阻,或痰湿素盛,形盛气衰,外风引动内风,痰湿闭阻经络,而致喎僻不遂。
(二)中风的基本病机及转化
中风原因虽多,但其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱。
中风病位在心脑,与肝肾密切相关。
《素问·
脉要精微论》说:
“头者,精明之府。
”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。
“精明”、“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认为神明为心脑所主。
中风病理基础是肝肾阴虚。
因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故猝然昏仆,不省人事。
病理因素主要为风、火、痰、瘀,其形成与脏腑功能失调有关。
如肝肾阴虚,阳亢化火生风,或五志化火动风。
脾失健运,痰浊内生,或火热炼液为痰。
暴怒血菀于上,或气虚无力推动,皆可致瘀血停滞。
四者之间可互相影响或兼见同病,如风火相煽,痰瘀互结等。
严重时风阳痰火与气血阻于脑窍,横窜经络,出现昏仆、失语、僻不遂。
病理性质多属本虚标实。
肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。
发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;
如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。
后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。
由于病位浅深、病情轻重的不同,中风又有中经络和中脏腑之别。
轻者中经络,重者中脏腑。
若肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神志障碍;
若风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,则见中脏腑重证,络损血溢,瘀阻脑络,而致猝然昏倒,不省人事。
中脏腑又因邪正虚实的不同,而有闭脱之分及由闭转脱的演变。
闭证之中腑者,因肝阳暴亢或痰热腑实,风痰上扰,见僻不遂,神志欠清,大便不通;
中脏者,风阳痰火内闭神窍,脑络瘀阻,则见昏仆,不省人事,肢体拘急等症。
因于痰火瘀热者,为阳闭;
因于痰浊瘀阻者为阴闭。
若风阳痰火炽盛,进一步耗灼阴精,阴虚及阳,阴竭阳亡,阴阳离决,则出现脱证,表现为口开目合,手撒肢冷,气息微弱等虚脱症状。
总之,中风的发生,病机虽然复杂,但归纳起来不外虚(阴虚、血虚)、火〔肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。
恢复期因气血失调,血脉不畅而后遗经络形证。
中脏腑者病情危重,但经积极抢救治疗,往往可使病人脱离危险,神志渐趋清醒,但因肝肾阴虚,气血亏损未复,风、火、痰、瘀之邪留滞经络,气血运行不畅,而仍留有半身不遂,口或不语等后遗症,一般恢复较难。
要点三 诊断和类证鉴别
(一)诊断要点
1.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,口眼斜,言语謇涩等特定的临床表现。
轻证仅见眩晕,偏身麻木,口眼斜,半身不遂等。
2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。
3.发病之前多由头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4.常由眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志不调、饮食不当或劳累等诱因。
(二)类证鉴别
1.中风与口僻
口僻俗称吊线风,主要症状是口眼斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪入脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。
2.中风与厥证
厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,一般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。
3.中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,需与中风闭证相鉴别。
但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。
痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。
痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。
4.中风与痿证
痿证可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现;
中风后半身不遂日久不能恢复者,亦可见肌肉痩削,筋脉弛缓,两者应予以区别。
但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤为多见;
而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。
痿证起病时无神昏,中风则常有不同程度的神昏。
5.中风与痫证
痫证发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风相似。
但痫证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;
中风则仆地无声,一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。
痫证之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后一如常人,但可再发;
中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。
中风多伴有半身不遂、口眼斜等症,亦与痫证不同。
要点四 辨证论治
(一)中风的辨证要点
1.辨中经络、中脏腑
中经络者虽有半身不遂、口眼斜、语言不利,但意识清楚;
中脏腑则昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用。
2.中脏腑辨闭证与脱证
闭证属实,因邪气内闭清窍所致,症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。
脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。
闭证常见于骤起,脱证则由闭证恶变转化而成。
并可见内闭外脱之候。
此外,还有阴竭阳亡之分,并可相互关联。
3.闭证当辨阳闭和阴闭
阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。
阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
4.辨病期
根据病程长短,分为三期。
急性期为发病后二周以内,中脏腑可至一个月;
恢复期指发病二周后或一个月至半年内;
后遗症期指发病半年以上。
(二)中风的治疗原则
中经络以平肝息风,化痰祛瘀通络为主。
中脏腑闭证,治当息风清火,豁痰开窍,通腑泄热;
脱证急宜救阴回阳固脱;
对内闭外脱之证,则须醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝息风,化痰祛瘀与滋养肝肾,益气养血并用。
(三)中风的分证论治
1.中经络
(1)风痰入络证
肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数。
治法:
祛风化痰通络。
代表方:
真方白丸子加减。
常用药:
半夏、南星,白附子祛风化痰;
天麻、全蝎熄风通络;
当归,白芍,鸡血藤、稀莶草养血祛风。
加减:
若语言不清者,加菖蒲、远志祛痰宣窍;
痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。
(2)风阳上扰证
平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂等症,舌质红苔黄,脉弦。
平肝潜阳,活血通络。
天麻钩藤饮加减。
方中天麻、钩藤平肝熄风;
生石决明镇肝潜阳;
黄芩、栀子清热泻火;
川牛膝引血下行;
益母草活血利水;
杜仲、桑寄生补益肝肾;
夜交藤、茯神安神定志。
若夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加胆南星、郁金;
头
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