小儿麻醉教学内容文档格式.docx
- 文档编号:14771502
- 上传时间:2022-10-24
- 格式:DOCX
- 页数:20
- 大小:44.59KB
小儿麻醉教学内容文档格式.docx
《小儿麻醉教学内容文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《小儿麻醉教学内容文档格式.docx(20页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
特别强调小儿术前心理
化验检查门诊手术
加拿大儿童医院的医生根据他们的经验提出5岁以上患儿手术时可不必做麻醉前血红蛋白检查,由于轻度贫血对麻醉安全性影响尚未可知,所以对于健康小儿行小手术时也可不必做贫血检查医学教育网收集整理
2、术前禁食(NPO)
禁食时间的限制是小儿麻醉最大变化之一。
禁食是为了保持胃肠道空虚,预防麻醉中呕吐反流造成误吸。
过去施行偏长的禁食引起小儿哭闹焦躁。
由于小儿机体代谢旺盛,体液丢失快,禁食易造成低血容量,低血糖,甚至代酸,婴幼儿尤其是那些营养不良,体质差或天气湿热的情况更应予以关注。
3岁以下婴幼儿术前6小时可进牛奶、食物,麻醉前2小时可进淡饮料、水,3岁以上术前8小时可进牛奶、食物,术前3小时可进糖水和果汁。
需要指出这些原则是对没有胃排空延缓危险的健康小儿,为安全计有排空延缓情况的仍强调术前8小时禁食水。
研究表明:
健康的儿童胃排空很快,婴幼儿麻醉前4小时仍可进食和饮奶,麻醉前2小时可饮清水、饮料,与常规禁食比较,胃残液量和胃液PH无明显差异。
一般认为误吸的临界水平是胃残液量0.4ml/kg,PH<
2.5,常规禁食儿童的胃残液量为0.25~0.57ml/kg,PH:
1.6~1.9;
改进后为胃残液量>
0.24~0.46ml/kg,PH:
1.8~2.2,两者胃残液量都>
0.4ml/kg,PH<
2.5无明显差异。
3、术前用药:
一般小儿惧怕肌肉注射,恐吓、强制的做法往往造成哭闹、呃逆、呕吐甚至误吸,术前应用安定、咪唑安定及小剂量的麻醉性镇痛药,使小儿获得良好的镇静能显著减轻应激反应。
国外试将各种药物通过口、鼻和肛门等途径给药,以期减少这些不良反应
肌注:
经臂、臀注入抗胆碱药及镇静药。
口服:
芬太尼棒糖15~20ug/kg。
咪唑安定0.5~1mg/kg术前15分钟给药。
哌替啶1.5ug/kg,阿托品0.2mg/kg,安定0.2mg/kg,混以果汁糖水,需术前45分钟~1小时给药。
经鼻黏膜给药;
咪唑安定0.2mg/kg,氯胺酮
3~6mg/kg,芬太尼1.5~3ug/kg等,应注意通气量,防止呼吸抑制。
直肠给药:
儿童不易接受,咪唑安定0.3~1.0mg/kg,氯胺酮5~10mg/kg,水合氯醛。
二、麻醉期
1、吸入诱导:
小儿麻醉常用氟醚+N2o+O2,面罩开放后可进行静脉穿刺等操作。
吸入麻醉的优点是,挥发性麻醉剂在小儿肺泡上升较成人快,这与下列因素有关:
①小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大(新生儿5:
1,成人1.5:
1)
②
血/气分配系数低(新生儿低18%);
组织/血分配系数较成人低(新生儿低50%)
③
小儿心排血量大部分供应到血管丰富了组织如脑、肾、内脏内分泌腺等。
成人临床应用的各种吸入麻醉药,小儿均可使用。
出生28周的新生儿,MAC随月龄增大,6个月时最高,随年龄增长MAC递减。
所以新生儿低血压发生率为1~6个月婴儿的2倍多,应用等效浓度的氟醚(1MAC),心率减慢和血压下降情况相似。
2
静脉诱导:
a咪唑安定小儿剂量0.2~0.3mg/kg,Saloncn报道即使0.6mg/kg,其效果也不如硫喷妥钠,所以咪唑安定多用于小儿术前药和ICU镇静,剂量0.07~0.08ug/kg;
注射剂量0.03mg/kg,鼻腔用药0.2mg/kg。
b异丙酚:
为小儿常用麻醉药,即可诱导,又可全麻的基本用药.
静注异丙酚后,收缩压下降30mmHg(4.00kpa),对呼吸影响同硫喷妥钠。
常用诱导剂量2.5mg/kg静注后,有13~83%的患儿发生呼吸抑制,甚至停止。
因此异丙酚用于6月~3岁之间的婴幼儿,严密观察呼吸变化,应用于心功能正常的患儿施行麻醉。
异丙酚经小静脉注射时有28~40%的病人主诉局部疼痛感觉或有体动、哭闹等感反应,可于注射前先给芬太尼5ug/kg,或与利多卡因4mg/kg混合注射以减轻疼痛
小儿异丙酚诱导初始剂量比成人大50%,平衡后的维持量增加25~50%,才能达到麻醉稳定,反射消失目的。
常用诱导剂量
2.5~3.0mg/kg,也有主张2.5~3.5mg/kg,维持量50~200ug/kg/min,或9~15mg/kg/h。
c氯胺酮:
广泛用于小儿麻醉,近年除明确其对甲基天冬氨酸(NMDA)受体有抑制作用外,(该受体激动与精神运动有关),还证明氯胺酮可能和毒菌硷受体相互影响,能产生抗胆碱症状,表现为麻醉后谵妄、支气管扩张,和拟交感作用,且能被抗胆碱脂酶药逆转
动物实验中发现氯胺酮麻醉能降低内毒素引起的肺高压,并减少渗出,而减轻内毒素休克动物的肺损害。
氯胺酮的解痉和抗炎作用,已成功的用于治疗哮喘持续状态。
动物实验也证实一次大剂量注射氯胺酮8~10mg/kg,再以60~80mg/kg/h连续静注6小时,可使动物血脑屏障功能紊乱造成脑水肿,临床偶遇注射大剂量氯胺酮至患儿苏醒延长甚至脑水肿的报道。
氯胺酮麻醉临床应用剂量变化较大,一般按2~6mg/kg计算,臀部肌肉注射1~5分钟起效。
如果手术前应用麻醉性镇痛药吩噻嗪或安定类药,作用时间可能持续较长时间,伍用R-oh或propof可增强ket的催眠和镇静作用,拮抗ket的循环兴奋作用(prop),但呼吸抑制作用也增强。
d新型阿片类药如芬太尼,瑞芬太尼,苏芬太尼作为小儿麻醉辅助或作为麻醉基本用药。
e地氟醚血气分配系数低,苏醒快,广泛用于小儿门诊手术。
但气道刺激性强,容易出现喉痉挛、屏气、咳嗽,分泌物增多的发生率高于氟醚,应用受到限制。
f七氟醚诱导迅速,可用面罩快速诱导。
但价格昂贵不经济。
三、通气方法和技术的改进
1、喉罩:
近两年有关喉罩在小儿临床麻醉应用逐渐增多。
小儿LMA分五个号。
诱导方法基本与气管插管相同,不强调肌松剂,一般氯胺酮,安定加以咽喉表面麻醉即可完成操作,即使新生儿和婴幼儿插管也不困难。
如果LMA放置正确,在IPPM加压至15~20cmH20时,不漏气。
应用LMA对咽喉刺激轻,血压,心率变化不大。
尤适用于小儿短小手术以代替气管插管。
但LMA仍有一些问题:
例如腑卧位,侧卧位手术患儿应用困难。
此外应用LMA仍应高度警惕误吸,气道梗塞通气不足,所以要注意指征。
?
Smtsth认为:
顺利置入LMA需要一定深度麻醉支持,否则,不仅置入困难,而且会引起明显的心血管应激反应。
本组有2例幽门梗阻实施氯胺酮---咽喉表面麻醉,置入LMA5~10min后发生喉痉挛,加深麻醉后缓解
时间长的手术不宜使用LMA,它即可压迫局部循环,又容易形成低血氧和碳酸血症
2 单腔双囊气管导管
univentT导管由硅橡胶制成,透明而光滑,结构形状与普通单腔管基本相同。
特点是在主导管内侧壁附加一根细的活动性内套管(BB),它有两部分构成,一部分埋藏在导管内,另一部分暴露于主管外,BB顶部有一个兰色硅胶气囊,注气后即形成单腔双囊导管。
硅胶气囊着兰色利于纤维气管镜(FOB)识别,可由FOB导引置入相应支气管内。
BB伸缩活动范围可达11cm
(儿童导管为8cm),BB外导管有刻度,可指示插入深度。
该BB管中
四
循环紧闭麻醉
小儿麻醉以全身麻醉为主。
除门诊手术及少量手术外,长时间、大手术仍应首选气管内麻醉。
新近国内外的中高档麻醉机具备各种完善的通气功能,潮气量又能满足新生儿使用,如Julian,Kion,Aestiva3000,Primus潮气量达20ml。
Julian在PCA状态下可达10ml,可满足低流量紧闭循环通气的需要。
紧闭循环麻醉在小儿临床应用日益增多,克服了非紧闭循环系统不能保持呼吸道温湿度,麻醉药污染和浪费的问题。
对紧闭循环法用于小儿麻醉的安全性特别是在Co2排出和O2供的安全性方面大多数麻醉工作者普遍存在疑问。
在应用紧闭法的年龄上,一般均笼统的提10kg、30kg以下等。
国内连庆泉等对此进行了有益的观察,他们观察了6组不同年龄患儿使用紧闭循环系统通气法,最小年龄2天~5月,结果未发现因呼吸阻力过大引起的C02蓄积,PetCO2亦在安全范围内(4。
7~5。
3kpa),但环路内压缩死腔对Vt和mv设定有明显影响,体重越小影响越大,而增加潮气量Vt,可使气道压增加paw。
如果试图把气道压设置在30mmbar以下5kg以下小儿仍有潜在缺氧问题。
有学者提出使用紧闭循环系统最好不用N2O。
体重小于10kgPa-etCO2值较大,而5kg以下PetCO2与Pco2相关性较差。
因而不能用PetCo2来推断PaO2和根据PetCO2来调节潮气量。
中国医科大二院观察到麻醉维持期潮气量青壮年为70~100ml/kg,6~4岁162~205ml/kg,表明年龄越小Vmin(ml/kg)越大。
新鲜气流3l/min可获得满意的PetCo2。
由于潮气量计置于风箱和螺纹管之间,Vt预置=潮气量+压缩死腔/体重(
kg)统计学处理后=175.02*体重(kg)-0.87,实测的压缩死腔当Pp=2.0kpa(20cmH2O)时为156.6~185.4m之间(Vset在1kg婴儿约为150ml~200ml,>
10kg约为25ml./kg,实际工作中我们设置Vtset按10~12ml/kg,呼吸次数F参照小儿15~30次/分.新生儿大40次,气道峰压Pp<
2.0kpa(20cmH2O)Petco2调整4.5~5.3之间Pp最高不大于3.0kpa.如Petco2升高Pp<
2.0Kpa增加Vt,如Petc02,Pp>
2.0kpa增加频率
1、通气道管理由于婴幼儿的呼吸道解剖特点易发生分泌物及气道机械梗阻,可根据情况使用呼吸回路,包括Bain、Jacson—Ress回路>
10kg,O2流量3.5l/min<
10kg,O22l/kg,平均70ml/kg可保持有效通气不发生高碳酸血症。
2、液体管理
3、体温监测
4、麻醉深度及氧供
5、常规监测胸前听诊器,Petco2.Spo2
五、麻醉选择
1
全身麻醉
2硬膜外下腔阻滞,0.7~1.5%利多卡因,8~10mg/kg或0.15%丁卡因,1.2~1.5mg/kg。
3臂丛神经阻滞1%利多卡因。
小儿区域阻滞麻醉,复合全身浅麻醉,可以达到安全麻醉与无痛,减少全麻用药量,又能阻断伤害刺激向中枢的传导,对紧张不合作的小儿全身麻醉下(基础麻醉)但临床发现硬膜外阻滞后(约10分钟)可出现肌颤甚至抖动,可用哌替啶预防。
区域阻滞优点:
毒性小,术后恢复快,副作用少。
六、术后镇痛:
对婴幼儿的疼痛反应研究的结果,发现婴儿手术时对疼痛和刺激的内分泌反应要比成人强3~5倍,受到伤害刺激后,其交感神经兴奋和下丘脑—垂体前叶—肾上腺皮质分泌增多等一系列神经内分泌反应在早产儿就已发育安全,小儿也有痛觉反应。
①疼痛刺激后,体内儿茶酚胺分泌增加400%,可诱发心律失常,引起肺动脉高压,可增加有肺动脉高压患者的死亡率;
②伤害刺激降
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 小儿 麻醉 教学内容