特种设备安装改造维修 许可申请书讲解Word文件下载.docx

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所在省（市、区）

所在市（地）

所在区（县）

单位地址

组织机构代码

法定代表人

邮政编码

固定电话

传真

电子邮箱

互联网网址

经济类型

所属行业

批准成立机关

营业执照登记机构

营业执照注册号

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

注册资金（万元）

管理者代表

管理者代表职位

质量保证负责人

总人数

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

申请代理机构

机构名称

机构地址

代理负责人

电话

TSZS004-2003

共页第1页

申请许可类别

类别

（类型）

级别

品种

（型式）

参数

（型号）

代表设备

（限制范围、典型设备）

原有

许可

新申请

备注

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。

申请单位法定代表人：

职务：

日期：

共页第页

单位主管部门意见

主管部门负责人：

单位（公章）日期：

地方安全监察机构意见

机构负责人：

（专用章）日期：

受理安全监察机构意见

经办人：

日期：

负责人：

（专用章）

近几年施工数量

设备类别（类型）

年

数量合计

（台、公里）

产值

（万元）

产值（万元）

近几年施工典型设备情况（不含压力管道）

工程

项目

竣工日期

型号

（参数）

名称

数量

（台）

使用单位

监检单位

近几年施工典型压力管道情况

参数

直径

（mm）

主要

材质

（公里）

压力

温度

介质

申请单位资源

占地面积（m2）

厂房面积（m2）

曝光室面积（m2）

设计人员数

安装改造维修作业人员数

检查人员数

无损检测人员数

焊接人员数

电气工程师人员数

机械工程师人员数

其他专业人员数量

年产值（万元）

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

管理、专业、作业人员情况

作业项目

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职称

持证作业

类别（方法）

级别（项目）

主要施工设备状况

序号

设备名称

设备能力

设备数

共页第10页

主要检验与试验仪器设备状况

仪器设备名称

仪器设备能力

仪器设备数

自行校验仪器设备能力

校验范围

分支施工单位情况

负责人

法人性质

分包、外协情况

分包、外协项目

分包、外协单位名称

申请单位质量保证负责人（签字）：

日期：

提交的文件资料

文件资料名称

篇幅或页数

特种设备安装改造维修许可申请书填写说明

1适用范围

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2封面

2.1编号：

申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：

填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3设备种类：

填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。

申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：

按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：

填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。

一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6申