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颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。
(四)胃癌
进展期胃癌可伴有慢性、少量出血,若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。
(五)食管-贲门粘膜撕裂症
约占8%,多在酗酒后发生。
有食管裂孔疝的患者更易并发本症。
多数发生在剧烈干呕或呕吐后。
(六)血管异常
血管异常如、动、静脉畸形、血管发育不良。
(七)胆道出血
肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。
临床表现
(一)呕血和黑便
出血后因血液刺激引起恶心呕吐,表现为呕血。
若出血后立即呕出,血液呈鲜红色;
若血液在胃内停留一段时间,经胃酸作用后再呕出,则呈咖啡渣样的棕褐色。
血液除吐出外,更多的是从肠道排出。
由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁,所以排出的血液一般都是柏油样黑便。
当出血量大、血液在肠道内通过很快时,排出的血液可呈暗红色,或偶尔呈鲜红色。
通常,出血量大时,有黑便又有呕血;
出血量小时,常仅有黑便。
十二指肠出血,呕血较少见。
(二)出血引起的全身症状、体征
若出血速度慢,量又少,可无明显全身症状,仅在长时间出血后出现贫血。
若出血量多且快,则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白,血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。
(三)原发疾病的症状、体征
溃疡病出血,出血前常有上腹疼痛史;
食管胃底静脉曲张破裂出血,则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。
查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。
实验室检查
(一)血常规
1.血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积:
可以帮助估计失血的程度。
但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,数值可以暂时无变化。
一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。
因此出血后3~4小时血色素检查才能反映贫血的程度,动态观察有助于活动出血的判断。
2.细胞计数:
出血后2~5h白细胞计数可增高,但通常不超过15×
109/L。
肝硬化伴脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。
(二)尿素氮
出血后数小时,血尿素氮增高,因大量血液进入小肠,含氮产物被吸收所致,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。
如再次出血,尿素氮可再次增高。
肌酐一般不升高。
特殊检查
(一)内镜检查
1.目的:
内镜检查有助于明确:
①出血原因;
②评估预后;
③进行内镜治疗。
2.时机:
主张急诊检查(出血24-48小时内)。
可使诊断准确率达95%。
若延误时间,一些浅表性粘膜损害部分或全部修复,从而使诊断的阳性率大大下降。
处于失血性休克的病人,应首先补充血容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安全。
3.准备:
空腹4小时以上,一般不需要特别准备,但若出血过多、估计血块会影响观察时,可用冰水洗胃后进行检查。
4.记录:
注意病灶有无活动出血,出血状态,喷血还是渗血,有否显露血管等,一般溃疡病等非肝病性出血多按Forrest分型记录,见表1。
Forrest分型中I、II型为有近期出血指征(stigmataofrecenthemorrhage,SRH)。
食管胃底静脉曲张应参照中华消化内镜学会2000年3月昆明会议制订的食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准。
(二)选择性动脉造影
消化道出血经内镜检查未能发现病变时,可做选择性动脉造影。
若造影剂外渗,能显示出血部位,提示出血速度至少在0.5~1.0ml/min(750~1500ml/d)。
对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。
造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。
一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。
禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。
(三)X线钡剂造影
X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者,其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。
诊断和鉴别诊断中的几个问题
急性消化道出血时,往往病情重,病人不宜接受详细询问及查体,问诊和查体应抓住关键,突出重点,并尽早行内镜检查确诊。
(一)病史
注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。
(二)确定是否为上消化道出血
1.呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。
2.黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。
3.短期内大出血者,有可能先出现休克而尚无呕血、黑便,应高度警惕,注意与其他原因休克鉴别。
及时的直肠指检可查及黑便。
(三)失血量的估计
依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠,应根据血容量减少所致循环改变来判断。
失血量在血容量10%(400ml左右)以下时可无循环功能不全的表现。
失血量短期内达到血容量20%(1000ml左右),可发现手掌横纹红色消失,血压测量收缩压在13.3kPa(100mmHg)以下,坐位较卧位血压下降10mmHg以上,且脉搏约快20次/min以上。
失血量更大时即致明显失血性休克。
(四)确定有无活动出血
不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。
因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,柏油样便可持续数天,大便潜血可达1周以上。
有下列表现,应认为有继续出血。
1.反复呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。
2.胃管抽出物有较多新鲜血。
3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;
或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。
4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,计数持续增高。
5.肠鸣音活跃。
该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
(五)常见上消化道出血的病因及诊断依据
1.消化性溃疡:
胃十二指肠溃疡伴发消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。
诊断依据:
(1)慢性病程,周期性发作。
常与季节变化、精神因素、饮食不当或服用一些能导致溃疡的药物有关。
(2)疼痛常有节律性。
胃溃疡多餐后上腹痛;
十二指肠溃多饥饿痛及夜间痛。
出血前数日疼痛加剧,出血后疼痛减轻或缓解。
约10%无腹痛症状,首发消化道出血。
(3)上消化道出血是最常见的并发症。
主要表现为呕咖啡样物和(或)黑使,体位性低血压,失血性休克。
(4)黑便或便潜血阳性提示溃疡处于活动期。
呕吐物隐血阳性有助于诊断。
(5)胃镜是首选,可见到活动性溃疡、溃疡出血、血管断端等内镜像。
检查对明确溃疡原因和防治溃疡复发有重要作用。
2.肝硬变:
在肝硬变的并发症中,以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见,也是肝硬变的主要死亡原因。
(1)病毒性肝炎史、长期饮酒史、肝硬变史。
(2)有门脉高压(侧枝循环建立、腹水、脾大)基础的体征。
(3)突然大量呕血(往往为暗红色)及黑便。
重者失血性休克甚至死亡。
(4)部分出血原因是门脉高压胃病,为粘膜性出血,黑便为主,出血量不大,可以自行停止。
(5)内镜下表现:
食管静脉可是直线状,蛇状或瘤样扩张,曲张静脉的表面可以见到活动性出血、红白血栓、红色征或粘膜糜烂等内镜表现;
胃底静脉曲张呈结节或瘤样扩张。
常伴有门脉高压性胃病的粘膜改变(以胃底腺领域为主,粘膜呈蛇皮样发红)
3.急性胃黏膜损伤:
可表现为急性应激性溃疡或急性糜烂性胃炎。
而两者主要区别在于病理学,前者病变较深,多穿透粘膜层达固有肌层;
后者病变表浅,不穿透粘膜肌层。
急性胃黏膜损伤诊断依据:
(1)病前多有服用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质激素史或应激病史,如急性脑血管疾病、严重感染、烧伤、创伤、高度精神紧张或重要脏器功能衰竭等。
(2)以呕血和黑便为主。
多数出血量较少,为间断性、可以自行停止。
(3)24-48h内行急诊内镜检查对明确诊断十分重要。
可见到胃窦、体粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血等多彩改变。
病变可以累及食管和十二指肠,甚至全消化道。
治疗
(一)紧急抢救措施
1.监护室监护:
大出血患者应收入监护病房,密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及BUN、肌酐等变化,必要时中心静脉压监测及心电监护。
2.放置胃管:
小量至中量出血不一定放置胃管,大出血者主张放置胃管,以便监测出血,同时可以局部给药。
注意抽吸时负压勿超过50mmHg。
勿放置过久,以免粘膜损伤。
3.补充血容量:
建立大孔静脉通道,输液开始宜快,各种血浆代用品有利稳定血压,低分子右旋糖酐24小时内用量不宜超过1000ml。
立即配血,输血指征为:
Hb<
70g/L;
出现休克征象;
大量呕血、便血及黑便者。
(二)药物治疗
根据不同病因选择药物。
1.止血药物:
为治疗出血的最基本手段,少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。
(1)去甲肾上腺素:
去甲肾上腺素可以刺激α-肾上腺素能受体,使血管收缩而止血。
通常可用去甲肾上腺素8mg,加入冷生理盐水100~200ml,经胃管灌注或口服,每0.5~1h灌注一次,必要时可重复3~4次。
(2)凝血酶类制剂:
立止血(reptilase)从巴西蛇的毒液中分离提纯的凝血酶类制剂,有类凝血酶的效力和活性,使纤维蛋白原裂解出纤维蛋白肽A,纤维蛋白单体增多形成纤维蛋白多聚体。
立止血能将前凝血酶激活为凝血酶。
由于纤维蛋白单体和原本的纤维蛋白原形成溶于血中的复合体,能使血管破损部位的微血管通透性减低而不引起血管内凝血。
可以静注、肌注或皮下注射。
开始静注或肌注1U。
2.抑酸药物:
提高胃内pH对溃疡病并发上消化道大出血特别重要。
实验证实酸性环境下血凝块的稳定性下降。
血小板聚集需要pH>
6.0的环境,在pH<
6.0时血凝块发生溶解。
因此应选择质子泵抑制剂。
如奥美拉唑40mg静脉推注每12小时1次。
H2受体拮抗剂难以可靠和恒定地增加胃内pH至6,因此使用受限制。
3.降门静脉压药:
常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物,前者药物价格昂贵。
(1)生长抑素及其类似物:
生长抑素(somatostatin,SS)近年用于治疗食管、胃静脉曲张出血取得较好疗效。
研究证明SS可使内脏血流量减少30%,通过减少门静脉血流量及肝血流量,降低门静脉压力。
该类药物止血效果肯定,因不伴全身血流动力学改变,短期使用几乎没有严重不良反应。
目前用于临床的有14肽天然生长抑素,商品名:
思他宁,半衰期为1~4.5分钟,治疗时需持续静脉滴注。
首剂250μg静脉注射,再250μg/h持续静滴24~48h。
因半衰期极短,应注意滴注过程中不能中断,若中断超过5分钟,应重新注射首剂。
另一种是人工合成SS的衍生物奥曲肽(octreotide),又称善宁(sandostatin),为含有8个氨基酸的环形
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- 消化道 出血 诊断 治疗