神经外科中级职称考试问答题文档格式.docx
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(4)双侧瞳孔变小,多为蛛网膜下腔出血刺激动眼神经;
双侧瞳孔极度缩小伴昏迷,为桥脑损伤;
(5)伤后一侧瞳孔立即散大,直接光反射消失,间接光反射存在伴视力障碍,多为原发性视神经损伤。
003.简述脑干损伤的主要临床表现。
(1)意识障碍:
伤后即刻出现严重的意识障碍,特点是昏迷程度较深,持续时间长,恢复过程缓慢;
(2)呼吸、循环功能紊乱:
严重原发性脑干伤可产生急性呼吸功能衰竭。
继发性脑干伤多表现为亚急性呼吸循环功能衰竭;
(3)去大脑强直:
是脑干损伤的重要体征之一,为中脑损伤的表现;
(4)眼球活动和瞳孔变化:
脑干损伤常可出现眼球活动及瞳孔变化,并有相应定位意义。
如中脑损伤可出现两侧瞳孔不等大,大小变化不定或可出现两侧瞳孔不等,大小变化不定或双侧散大;
桥脑损伤会出现瞳孔极度缩小,光反应消失;
(5)锥体束征:
包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。
004.怎样判断意识不清患者有无肢体瘫痪?
(六点)
(1)询问病史:
向陪送患者的家属或目击者了解患者两侧肢体活动情况;
(2)观察与否中枢性面瘫:
因瘫痪肢体与中枢性面瘫常位同侧(脑干病损除外);
(3)疼痛刺激看某侧肢体少动或不动;
(4)上肢坠落试验:
瘫痪肢体坠落迅速而沉重;
(5)下肢外旋试验:
瘫痪侧足向外侧旋转倾倒;
(6)下肢坠落试验:
置双腿屈曲、足底触床,突然松手,瘫痪侧下肢外旋、倾倒。
005.简述颅内血肿的分类。
(1)按血肿症状出现的时间分类:
1.急性血肿:
症状在伤后3天以内出现;
2.亚急性血肿:
症状在伤后4天到3周内出现;
3.慢性血肿:
症状在伤后3周后出现;
(2)按血肿所在解剖位置分类:
1.硬膜外血肿:
血肿位于硬脑膜外与颅骨间隙中;
2.硬脑膜下血肿:
血肿位于硬脑膜下间隙;
3.脑内血肿:
血肿位于脑内;
(3)根据血肿部位分类可分为幕上幕下血肿。
006.简述颅内血肿的共同临床表现。
(1)意识变化:
1.原发昏迷-中间意识清醒期-再昏迷或意识恶化;
2.伤后持续昏迷,或有轻度意识好转后又进行性加重;
3.伤后无昏迷,入院后神智逐渐不清甚至昏迷。
(2)瞳孔的变化:
当颅内血肿致颞叶沟回疝时,可有一侧瞳孔短暂缩小继而散大,光反应消失,严重时双侧瞳孔散大;
(3)一侧肢体活动障碍进行性加重伴随锥体束征;
(4)生命体征改变:
血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢,由颅内压增高引起。
007.硬膜外血肿可出现哪些CT表现?
硬膜外血肿绝大多数(85%)有典型的CT表现。
颅骨内板下方呈凸形厚度约0.5-3.5厘米的边缘清楚的高密度影,其内亦可有小的圆形或不规则的低密度区,为活动性出血或脑脊液外渗所致。
偶见血肿通过分离的骨折缝隙流到颅外软组织而自行减压,少数为弓形或新月形,多数脑室有局部受压移位变化。
颅中窝的硬膜外血肿,由于投影关系不出现双凸征,仅仅表现为颅中窝颞叶部位密度均匀增高。
外伤后期硬膜外血肿血红蛋白破坏,血肿液化而呈低密度,亦个别薄层硬膜外血肿,不为CT显示,症状明显,必须在几天后复查CT。
008.急性及亚急性硬膜下血肿的CT有哪些特征性表现?
急性(3天内)及亚急性(3天-21天)硬膜下血肿,绝大多数有典型CT表现。
98.2%位于额颞顶部颅板下并显示新月形高密度区,大面积的急性硬膜下血肿,也可表现为双凸形高密度区,部分可为高、低密度混合。
由于血肿范围广,又有较重的脑挫裂伤和脑水肿,故占位表现较重,脑室受压移位程度比硬膜外血肿明显。
有的血肿周围可出现脑水肿征象。
另外,亦有早期硬膜下血肿在外伤后立即CT检查可为阴性,虽经适当治疗症状仍继续恶化者应立即复查CT。
颅中窝底,天幕与颞部或与枕部之间的硬膜下血肿,横断面扫描图像,因投影关系可不表现为硬膜下血肿的征象,而表现为界限不明现的高密度区和无完整界限的水肿带。
009.简述颅内血肿非手术疗法的适应症。
(1)意识状态尚可或无恶化。
若伤后清醒,即使出现定位体征,亦可非手术治疗,但要严密观察病情变化,一旦意识障碍加重,应急行CT扫描,证实血肿增大,立即手术;
(2)颅内血肿量小于40毫升,且不伴有严重脑挫裂伤,以非手术为宜;
(3)颅内压小于200毫米H2O,血肿量小于40毫升,可非手术治疗;
(4)血肿量小于40毫升,又无明显颅高压症状,即使中线移位大于1厘米,可非手术治疗;
(5)颅压大于200毫米H2O,血肿量小于40毫升,CT扫描环池直径大于4毫米,且不伴有严重脑挫裂伤,亦可非手术治疗。
但要严密观察,一旦病情变化即行CT扫描,发现血肿增大或脑水肿加重,应立即手术。
010.中型颅脑损伤病人在缺乏CT扫描时,是否适宜钻孔探查如何掌握?
适应征:
(1)病人有明显的中间清醒期;
(2)伤后意识障碍进行性加重;
(3)伤后意识障碍不见好转,且为枕部着力,或有骨折线通过脑膜中动脉或上矢状窦、横窦等;
(4)一侧或双侧瞳孔散大,有明显脑疝症状;
(5)伤后意识障碍虽有所好转,但颅内高压症状明显,如剧烈头痛、频繁呕吐等。
禁忌征:
(1)高龄体弱,病情发展到生命中枢衰竭阶段;
已有严重的呼吸循环障碍,即使血肿清除也难免挽救的了患者生命;
(2)呼吸停止时间过长,血压也难以维持,心电图呈直线。
011.简述静脉窦损伤修补术的适应症(三点)及禁忌症(两点)。
最常见的静脉窦损伤是上矢状窦,其次为横窦,其他静脉窦损伤极为少见,损伤后由于窦壁坚韧不易回缩,易致汹涌的致死性大出血,且常伴有硬膜外或硬膜下血肿,故多需手术治疗,其适应征为:
(1)静脉窦损伤后出现急剧活动性出血者;
(2)伴发有颅内出血者;
(3)由于骨折片将裂孔填塞,虽无活动性出血,但因血液回流障碍而引起颅内压增高或重要功能区受累者。
禁忌征为:
(1)无充足备血不可冒然手术;
(2)有骨折片嵌入静脉窦壁而无活动性出血者,是否立即手术,则视其损伤程度和部位而定。
012.试述小儿头部伤的特点。
(1)小儿头皮薄,颅骨质软,骨缝及囟门尚未闭合,缓解高颅压的能力较强;
(2)小儿2岁以前脑组织的髓鞘发育尚未完成,脑组织呈胶冻样,质地脆弱,易发生挫裂伤和脑水肿;
(3)小儿血容量少,而头部血容量在全身所占比例较大,易因失血而造成低血压和贫血;
(4)脑组织的氧含量容易受呼吸不畅的影响而致低氧血症;
(5)体温容易受外界温度的影响而发生高热或低热。
由于以上原因,小儿伤后发生的病理反应比成人重而迅速。
此外,小儿不能叙述其病史判断伤情发生困难。
013.简述小儿外伤性颅内血肿的临床特征。
(1)颅内血肿发生率低:
由于颅脑弹性大,且脑和血管弹性亦大之故;
(2)对冲性血肿发生率低:
此特征与小儿期颅内容积相对较小,蛛网膜下腔较大,脑脊液成分较多有关;
(3)生命体征变化比成人快;
(4)癫痫发作多见:
此乃伤后脑缺氧使脑部兴奋性过高的神经元放电或由于血肿刺激引起的阵发性大脑功能紊乱所致;
(5)颅骨凹陷与颅缝分离较多见:
因小儿颅骨较薄,弹性大,缓冲力较强,具有较大伸缩性之故;
(6)定位体征不明现:
瞳孔变化不多见,呕吐频繁多见,两便失禁较多见。
此系小儿神经系统发育不完善,大脑皮质抑制力低,脑受压时多缺乏典型表现。
014.简述目前确定外伤性脑脊液瘘口的常用方法。
(1)腰椎穿刺:
将染料(如美兰、聢胭脂等)注入蛛网膜下腔,然后观察有颜色液体从何处流出;
(2)发射性核素脑池造影:
将发射性核素,例如131I标记的人血清白蛋白经腰穿注入蛛网膜下腔,然后用γ-照相机观察核素从何处漏出;
(3)碘剂脑造影:
经颈侧方或腰穿注入碘苯脂6-10毫升,调整病人体位使造影剂流到疑有露口的部位,然后拍摄头颅片,观察造影剂漏出、异常充盈部位;
(4)CT脑池造影:
经腰穿将水溶性造影剂注入蛛网膜下腔,在透视下调节病人体位,使造影剂进入脑底部脑池,行俯卧位头后伸行CT扫描,在可疑区行薄层扫描以示露口部位。
015.简述外伤性脑脊液瘘的手术疗法。
(1)颅内修补法:
手术前已检查出露口的部位,若露口偏于一侧,可行单侧开颅,抬起脑组织,找到露口;
在露口上平铺一块组织片,用缝合或医用聚合胶粘合,脑组织复位后即压在修补片上堵住露口。
所用的组织修补片最好是自体的颅骨骨膜、颞筋膜或阔筋膜,如颅底有较大的骨缺损,可用钛片、硅胶片于硬膜外修补骨缺损;
硬脑膜用自体组织片修补。
术前露口未能定位者应双侧额部开颅,分别探查前颅窝,仍找不到露口者,用气囊堵住鼻腔前后开口,然后注气并观察颅底冒气泡处;
(2)经蝶窦修补法:
手术前已明确脑脊液瘘来自蝶窦者,可经蝶窦入路,用脂肪或肌肉填塞蝶窦。
016.脑脊液鼻漏和耳漏修补术的适应症(四点)和禁忌症(三点)各有哪些?
多数脑脊液瘘经保守治疗可痊愈,但少数需手术治疗,其手术适应征包括:
骨折裂隙超过3毫米,持续一周以上漏液不见减少,或漏液持续一月以上仍不能自愈;
(2)经保守治疗已停止流液后又复发,或伤后晚期发生脑脊液漏;
(3)曾并发化脓性脑膜炎者;
(4)并有慢性副鼻窦炎短期不能自愈者。
(1)伤后脑脊液漏出量逐渐减少,估计有治愈可能者;
(2)脑脊液漏的位置不能确定;
(3)脑脊液漏合并颅内感染未完全控制者。
017.凹陷性颅骨骨折整复术的手术适应症(四点)与禁忌症各有哪些(四点)?
适应证:
1.凹陷深度在1cm以上者;
2.骨折片刺破硬脑膜,造成出血或脑损伤的;
3.由于凹陷骨折的压迫,引起偏瘫、失语和局限性癫痫等;
4.位于额面部影响外观的。
禁忌证:
1.非功能区的轻度凹陷性骨折;
2.无脑受压症状的静脉窦区的凹陷性骨折;
3.年龄较小的婴幼儿,有自行恢复的可能,如无明显局灶症状,可暂不手术。
另外,对凹陷性骨折片已脱离骨膜的小碎骨片应予摘除,复位的骨折片如不稳定易于下陷时,可用丝线固定于周围颅骨上,或用耳脑胶粘合。
018.简述外伤性低颅压综合症的治疗。
1.卧床休息一般平卧即可,必要时可采取头低足高位;
2.加大液体摄入经口服或经静脉给予超过正常需要量1升-2升得液体;
3.促进脑脊液分泌用药物刺激脉络丛产生脑脊液,曾用过的药物有麻黄素、毛果芸香碱、肾上腺素、咖啡因、激素等,但效果均不肯定;
4.扩张脑血管用罂粟碱等扩张血管,或吸入二氧化碳;
5.鞘内注入空气或液体经腰穿注入过虑得空气,一般每次30ml,也可适当增多,注入空气一方面可使压力升高,另外空气进入脑室可刺激脉络丛分泌脑脊液。
此外,鞘内注射生理盐水也有治疗效果。
019.简述开颅术后血肿形成的常见原因。
1.高血压:
术中或术后高血压可能在开颅术后血肿得形成上起重要作用,尤其是某些高血压患者,在全麻插管、拔管或搬运等刺激较大的情况下,使血压进一步增高导致手术部位或远隔区的血肿;
2.凝血机制障碍:
脑组织是含有促凝血因子最高的组织,当受到创伤后,再释放的这种因子进入血循环,启动凝血和纤溶作用,引起局部消耗性凝血障碍;
3.低颅压:
由于手术减压引流,术中及术后应用脱水剂、过度换气导致低颅压;
4.颅脑损伤、脑缺血、缺
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