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有明显意识障碍但脑疝不明显者,外科治疗优于内科;
深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者,用外科治疗暂不理想。
根据出血后意识状态临床分为五级,以便记录比较。
五级为:
1级:
清醒或嗜睡,伴有不同程度偏瘫及/或失语;
2级:
嗜睡或朦胧,伴不同程度偏瘫及/或失语;
3级:
浅昏迷,伴偏瘫,瞳孔等大;
4级:
昏迷伴偏瘫,瞳孔等大或不等大;
5级:
深昏迷,去大脑强直或四肢软瘫,瞳孔单侧或双侧散大。
综上所述,不论年龄大小及血肿部位,1级病人可以进行非手术治疗;
5级病人只能进行非手术治疗;
2、3级患者中大多数适宜手术;
3、4级病人是外科治疗的绝对适应证。
但是应综合其他因素考虑,如2级患者出血少,可以先采取内科治疗。
(2)部位:
浅部出血应考虑手术,如皮质下、小脑出血。
脑干出血急性期不考虑手术。
(3)出血量:
皮质下、壳核出血>
25ml,丘脑出血>
10ml,小脑出血>
10ml,即考虑手术。
(4)病情的演变:
出血后病情进展迅速,短时内即进入深昏迷,提示出血量大,部位深,预后差,不适宜手术。
(5)其他:
如发病后血压过高(≥26.6/16kPa)、眼底出血、有严重心、肺、肾疾病患者,术后恢复困难,效果差。
此外对于非优势半球出血可适当放宽,手术指征:
应用甘露醇或甘油注射后症状明显改善应作为手术适应证的依据。
另外,手术前应与家属沟通,了解手术效果,征得家属同意。
5、GOS评分:
Ⅰ:
死亡。
Ⅱ:
植物生存,长期昏迷,呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ:
重残,需他人照顾。
Ⅳ:
中残,生活能自理。
Ⅴ:
良好,成人能工作、学习。
6SPETZLER动静脉畸形(AVM)分级:
分级指标
体积:
小(<
3cm)1
中(3-6cm)2
大(>
6cm)3
邻近脑组织是否重要功能区
否0
是1
静脉回流类型:
仅有脑表面静脉0
有深部静脉1
*评分=上述分数之和,范围1-5;
另外有独立的第6级,指无法手术的病变(切除不可避免地造成残疾性损害或死亡)
*体积指在未放大的血管造影片上病变的最大直径。
(和影响AVM切除难度的因素相关。
如:
供血动脉,盗血程度,等)
*重要功能区指感觉运动、语言和视觉皮层,下丘脑和丘脑,内囊,脑干,小脑脚,小脑深部神经核。
7、动脉瘤的分级标准:
O级未破裂的动脉瘤,有或无神经系统症状和体征。
Ⅰ级微量出血,无意识障碍,可有轻度头痛和颈项强直,有或无神经系统症状与体征。
Ⅱ级少量出血,无意识障碍,有明显头痛和颈项强直,可有轻偏瘫及颅神经功能障碍。
Ⅲ级中等量出血,轻度意识障碍,颈项强直,有明显的神经功能障碍。
Ⅳ级较大量出血,昏迷,偏瘫,可有颅内压增高及植物神经功能障碍。
Ⅴ级严重出血,深昏迷,去大脑强直,双侧瞳孔散大。
8格拉斯哥昏迷评分(GCS):
*
将三类得分相加,即得到GCS评分。
(最低3分,最高15分)。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
9远期生活质量评估(KarnofskyPerformanceScale):
评分描述
100正常,无任何病症
90可以正常活动,仅有轻微的病症
80可以正常活动,但略感吃力
70生活可以自理,但不能正常工作
60偶尔需要帮助,但生活大部分能够自理
50经常需要帮助和护理
40绝大部分日常生活需要帮助和护理
30卧床不起,需住院治疗,但无生命危险
20病情严重,必须住院治疗
10病情危重,随时有生命危险
0死亡
*换算方法:
90-100=5分;
60-80=4分;
40-50=3分;
10-30=2分;
0=1分
10、Fisher分级:
CT表现血管痉挛危险性
1未见出血低
2弥漫出血,未形成血块低
3较厚积血,垂直面上厚度>
1mm,或水平面上长宽>
5mm高
4脑内出血,或脑室内积血,但基底池内无或少量出血低
11、正常颅内压脑积水的发病机理:
正常压力性脑积水是一个临床病理综合征,属于慢性脑积水的一种状态,虽然多数系交通性脑积水,但也包括一些不全梗阻性脑积水,如中脑导水管粘连、狭窄与后颅窝粘连等。
其特点是脑脊液压力已恢复至正常的范围,但脑室和脑实质之间继续存在着轻度的压力梯度(压力差),这种压力梯度可使脑室继续扩大并导致神经元及神经纤维的损害。
正常压力脑积水实际上是一种间歇性高颅压性脑积水。
颅内压在病程中时有波动,或加重,或缓解。
临床三联征为:
痴呆,步态不稳和尿失禁。
儿童也可发生正常压力性脑积水,致脑室进行性扩大,脑白质逐渐受损,但一般无颅高压征象,本病后期则呈代偿性脑积水,脑室停止扩大。
12、听神经瘤的临床分期:
1期,肿瘤直径<
1cm,仅有听神经和前庭神经受损的表现,例如听力下降,耳鸣,头昏目眩,眼球震颤等,常被病人忽视或求助于耳鼻喉科,与听神经炎不易区别。
2期,肿瘤直径1~2cm,除了听神经症状外还累及其他神经例如三叉神经和面神经,小脑半球,但是没有颅高压症状,内听道有扩大。
3期,肿瘤直径2-4cm,除了上述症状外还有后组颅神经受累症状,脑干功能受到影响,可以有明显的小脑半球受损症状并伴有不同程度的颅内压增高症状,脑脊液蛋白含量增高,内听道扩大伴有骨质吸收。
4期,肿瘤直径>
4cm,病情已到晚期,上述症状明显加重,语言以及吞咽受到影响,可有对侧颅神经受损症状,有严重的梗阻性脑积水,小脑症状更为明显,可以出现意识障碍,甚至昏迷,角弓反张,呼吸骤停。
13、松果体区手术入路:
幕下小脑上入路(适用于各种松果体病变,但是不适用于肿瘤向背侧生长且包裹静脉系统,肿瘤向侧方生长累计侧脑室三角区);
枕下经天幕入路(特别适用于小脑幕平面或其上方,且主体偏向一侧生长的肿瘤,亦适用于小脑上蚓部,四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤。
但是如果肿瘤较大,且向对侧生长,采用该入路则切除困难);
经纵裂胼胝体后部入路(适用于三脑室后部,胼胝体压部前面或者肿瘤向三脑室内生长者)。
14、垂体卒中的分类:
⑴.暴发性垂体卒中(Ⅰ型):
指出血迅猛,出血量大,直接影响下丘脑,此时病人均伴有脑水肿及明显颅内压增高,出血后3小时内即出现明显视力视野障碍,意识障碍进行性加重,直至昏迷甚至死亡。
⑵.急性垂体卒中(Ⅱ型):
指出血比较迅猛,出血量较大,已累及周围结构,但未影响下丘脑,也无明显脑水肿及颅内压增高,临床表现为头痛,视力视野障碍,眼肌麻痹或意识障碍,在出血后24小时达到高峰,在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向,但占位效应明确。
⑶.亚急性垂体卒中(Ⅲ型):
出血较缓慢,视力障碍或眼肌麻痹,原有垂体腺瘤症状轻度加重,无脑膜刺激征及意识障碍,常被病人忽略。
⑷.慢性垂体卒中(Ⅳ型):
出血量少,无周围组织结构受压表现,临床上除原有垂体腺瘤的表现外,无其它任何症状,往往是CT、MRI或手术时才发现。
15、垂体肿瘤的治疗进展;
16CSWS和SIADH的临床表现和治疗的区别;
表现细胞外液减少,脱水和颅内压增高的症状&体征⑴低血钠伴多尿⑵尿钠升高,尿量增加而尿比重正常⑶低血钠限水后不能纠正反而恶化⑷低血钠伴中心静脉压下降
治疗纠正原发病补充血容量和恢复钠的正平衡(口服.静脉补盐,盐皮质激素),
表现由于ADH不适当分泌增加致稀释性低钠血症&水负荷增加
低血钠<
134;
低血渗<
280;
高尿钠>
18;
浓缩尿;
肾功正常
治疗纠正低血钠&低血渗状态⑴病因治疗⑵限制液体入量⑶储钠激素氢考.速尿.去甲金霉素⑷严重者(钠<
105)或发生癫痫昏迷者通过静脉补充高渗盐水达到部分纠正的目的,通常采用速尿和高渗盐联合应用,若症状改善或血钠达到120水平,应立即停用高渗盐,进行常规的限水治疗
17锥管内肿瘤的临床表现;
⑴临床分期刺激期----脊髓部分受压期-----脊髓完全受压期
⑵临床特点首发症状—主要症状与体征(疼痛,运动障碍与反射异常,感觉障碍,植物神经功能紊乱)
⑶其它特殊表现
18显微神经外科的内容和意义;
内容:
手术显微镜的使用,显微神外器械的使用,显微切割.解剖.止血技术.显微磨骨.钻孔技术.缝合技术
意义:
里程碑,冲破禁区,改善效果,便于深部&精细结构操作.
19微创神经外科的内容:
是继显微神经外科后现代神经外科发展的第二个里程碑.它始与20世纪90年代后期,是21世纪神经外科发展的方向.MINS指在最小微创思想指导下,以外科方法获得最大治疗效果.它包括术前精心地诊断和鉴别诊断,细心&全面地设计手术方案,应用微创地外科手段,尽量减少或避免病人痛苦&医源性伤害,从而达到MINS的最终目的-获得最大疗效.狭义上包括内镜神经外科,立体定向外科,放射外科,锁孔外科.广义包括导航外科,内镜辅助显微神经外科,颅底外科&分子神经外科.
20闭合性颅脑损伤的分类;
⑴原发性:
脑震荡,脑挫裂伤,
⑵继发性颅内血肿
胶质瘤的研究进展;
22脑膜瘤的研究进展;
23重度复合伤的抢救程序:
24髓母细胞瘤的临床表现:
儿童好发,成人也可;
病程较短,一半一月,平均8月;
首发头痛,呕吐,走路不稳;
ICP;
小脑征.
MRI多显示T1为低信号,T2等或高信号,强化后较为均一强化。
脑室受压明显,伴有脑积水。
25自发性SAH的病因:
动脉瘤破裂>
高血压动脉硬化>
动静脉畸形破裂出血>
其他原因(动脉病变,静脉血栓形成,感染性病变,过敏性疾病,血液病,中毒以及肿瘤卒中)
26急性硬膜外血肿-急性硬膜下血肿
⑴着力点同侧对侧多
⑵脑挫裂伤轻,在冲击部位多重,在对冲部位多
⑶颅骨骨折大多有约半数
⑷血肿与骨折关系大多在同侧半数在同侧
⑸原发意识障碍多较轻多较重
⑹间意识好转较多较少
⑺SAH较少,较轻范围较广
27髓内外肿瘤鉴别
内外
⑴根痛少,晚期出现.,定位意义不明确早,较顽固,有定位意义
⑵感觉障碍上—下,感觉分离下—上,感觉分离少
⑶脊髓半切少,且不典型多,且典型
⑷下运动神经元瘫痪广
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