右髋骨性关节炎Word文档格式.docx

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否认肝炎、肺结核病史，无高血压、糖尿病及冠心病史，无外伤史，无食物药物过敏史。

无阿司匹林服药史。

预防接种随社会进行。

无手术史及输血史。

个人史：

生于原籍，居住条件尚可，无疫水、放射及化学毒物接触史。

已婚。

月经史173-528-302008-6-23,月经规律,无异常月经病史，有一儿子,丈夫及儿子身体健康。

家族史：

父母均身体健康，否认家族性遗传病史。

体格检查体温37，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，扶手杖入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，睑结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲正常，各棘突无压痛及叩击痛。

双上肢感觉及运动正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

骨科情况：

双下肢不等长畸形，力线正常，无明显肌肉萎缩。

右侧腹股沟区无明显局部压痛，大粗隆区叩击痛阴性,右下肢轴冲阴性,右髋关节活动度：

屈曲：

90度；

伸直：

0度，内收25度，外展20度，内旋：

10度，外旋：

15度。

右髋“4字”征阳性，右侧Thomas征阳性。

左髋、双膝、双踝关节活动正常，右股四头肌肌力4级。

双侧膝腱反射、跟腱反射存在。

双下肢感觉正常，足背动脉搏动正常。

右下肢较对侧约短缩2.5cm,右下肢长度77cm,左下肢长度79.5cm。

化验及特殊检查：

骨盆平片（江苏省金坛市中医院2008-7-1）示：

右侧股骨头塌陷变形，密度不均，股骨颈变短，关节间隙变窄,关节边缘骨质增生，髋臼及股骨头骨质硬化。

最后诊断初步诊断右髋骨性关节炎梁丽明200875首次病程记录200875尹良霞，女性，40岁，汉族，已婚，江苏省籍。

主因右髋关节疼痛伴活动受限33年于2008年7月5日入院。

一、病例特点。

1、中年女性，40岁。

2、临床症状为右髋关节疼痛伴活动受限33年。

3、查体：

右侧腹股沟区无明显局部压痛，右髋关节活动度：

90度；

0度，内收25度，外展20度，内旋：

10度，外旋：

15度。

右髋“4字”征阳性，右侧Thomas征阳性。

右下肢较对侧约短缩2.5cm，右下肢较对侧约短缩2.5cm,右下肢长度77cm,左下肢长度79.5cm。

4、骨盆平片（江苏省金坛市中医院2008-7-1）示：

二、拟诊讨论：

1、髋关节结核：

发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼股骨颈股骨头。

患者食欲下降、消瘦，低热，盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。

血沉加快。

X片见髋臼及股骨头溶骨性破坏，关节间隙变窄。

根据病史、症状，体征及影像学提示，可排除本病。

2、髋关节骨关节炎：

多为中老年人，可单侧或双侧发病。

患髋疼痛，活动受限。

X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。

但根据患者的症状及起病特点及X线表现，该患者可考虑该诊断。

3、股骨头缺血性坏死：

股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走。

关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。

X片可见股骨头持重区软骨下骨质密度增高、碎裂，可出现“新月征”，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时塌陷，髋臼边缘有骨质硬化，严重时关节间隙变窄。

根据病史、症状与体征及影像学提示，可诊断为此病。

三、初步诊断：

右髋骨性关节炎。

四、诊疗计划:

1.拟查项目完成日期血、尿、便常规2008-7-5血型、凝血四项2008-7-5C-反应蛋白及类风湿因子2008-7-5血沉、生化全项2008-7-5血清四项筛查2008-7-5心电图2008-7-5胸片、双侧髋关节正侧位片2008-7-52、治疗三级护理、普食。

进一步检查后择期行右侧全髋关节置换术。

刘玉杰主诊医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。

梁丽明2008-7-6刘玉杰主诊医师查房记录患者一般情况可，查体同前。

刘玉杰主诊医师查房，了解病史检查病人后指示目前诊断明确诊断为右髋骨性关节炎，目前患者病史长，疼痛症状严重，保守治疗无效，有右髋置换术指征，完善术前检查，择日手术治疗。

已执行。

梁丽明2008-7-7王志刚主管医师查房记录患者一般情况良好，王志刚主管医师查房，了解病史、检查病人后指示目前诊断明确诊断为右髋骨性关节炎，进一步检查完善，明确诊断。

目前应当积极完善检查，已遵瞩执行。

梁丽明2008-7-7临床药物实验查房记录今日王志刚主管医师查房，患者一般状况好，入院常规查血、尿、便常规、凝血四项、血生化、血沉、血清四项、血型、血沉、c-反应蛋白、心电图检查、胸片，目前患者符合施贵宝公司的Apixaban安全性和有效性的III期临床随机、双盲、活性药物对照、平行多中心研究的入组标准，同患者详细说明参加该研究可能的风险和受益，患者已详细阅读知情同意书，知晓该实验是自愿的，并有足够时间对此进行考虑，自愿参与本研究并签署知情同意书。

梁丽明2008-7-8术前小结尹良霞，女性，40岁，汉族，已婚，江苏省籍。

主因右髋关节疼痛伴活动受限33年,于2008年7月5日入院。

术前诊断：

右髋骨性关节炎诊断依据：

1、中年女性，40岁。

2、主要症状：

右髋关节疼痛伴活动受限33年，影响日常生活。

查体：

0度，内收25度，外展20度，内旋：

右下肢较对侧约短缩2.5cm，右下肢较对侧约短缩2.5cm,右下肢长度77cm,左下肢长度79.5cm。

手术名称：

右侧人工全髋关节置换术。

手术适应证及禁忌证：

患者髋关节疼痛时间长，经保守治疗无效，疼痛、功能障碍，有手术指征。

患者一般情况好，心、肺、腹术前检查未见明显异常，无手术禁忌证。

术前准备：

1、术前检查已完成。

2、向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症及危险，患者及家属表示理解，同意手术，已签字。

3、备皮。

手术计划：

拟定于2008年7月8日在全麻下行右侧人工全髋关节置换术。

手术注意事项：

1、严格无菌操作。

2、操作轻柔,仔细。

3、避免损伤血管、神经等。

术后处理：

1、预防感染、对症支持治疗；

2、髋关节功能锻炼。

术后可能出现的并发症及防治办法：

1、感染：

术中严格无菌操作，术后应用抗生素预防感染。

2、邻近血管、神经损伤：

仔细操作,防止损伤血管、神经等。

3、术后继发出血：

避免损伤血管,止血彻底,加压包扎。

梁丽明2008-7-8术前讨论时间：

2008年7月8日地点：

骨六科学习室。

参加人员：

刘玉杰主诊医师，王志刚、魏民主管医师，全体进修医师。

首先由经治医师汇报病情及术前准备情况（略）。

王志刚主管医师：

该患者右髋关节骨性关节炎诊断明确，并有疼痛及功能障碍，经保守治疗无效，疼痛明显。

患者及家属要求行手术治疗，可行右侧人工全髋关节置换术。

术前准备工作已完善，无手术禁忌证，术中避免损伤血管、神经，假体位置安放准确，严格无菌操作，准备手术治疗。

刘玉杰主诊医师：

患者为中年女性，无外伤史，主要症状右髋关节疼痛伴活动受限33年。

病史长，保守治疗效果不佳，有髋关节置换术指征，故拟明日在全麻下行右侧人工全髋关节置换术。

患者全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常，无明显手术禁忌证，手术情况向患者及家属交待清楚,做好术前准备,术中注意避免损伤血管、神经，假体位置安放准确，严格无菌操作。

其他医师无异议，按讨论方案执行。

梁丽明2008-7-8手术记录手术日期：

2008-7-8术前诊断：

右髋骨性关节炎术后诊断：

右髋骨性关节炎手术方式：

右侧股骨颈切除、关节腔清理、人工全髋关节置换术手术者：

刘玉杰、梁丽明、周密、李志超麻醉方式：

全麻麻醉者：

袁维秀手术经过:

全麻成功后，患者取左侧卧位，常规碘酒、酒精消毒右下肢术野皮肤，铺无菌巾单。

取右髋关节后外侧切口,长约12CM,依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，显露大转子，牵开臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，内收内旋左下肢，暴露髋关节囊，切除后侧关节囊，可见股骨头关节软骨磨损，表面塌陷。

用摆锯在小转子上1.5厘米处截断股骨颈，用取出器取出股骨头。

髋臼拉钩拉开股骨上端及软组织，显露髋臼，清除髋臼周缘残余关节囊组织、关节盂唇软骨，依次用38mm-50mm髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨呈点状出血止，保持合适的450外翻角和150前倾角紧密压配放置50mm金属臼假体，以2枚螺丝钉于坐骨方向固定金属臼后，再放置聚乙烯内衬臼（50mm）。

屈曲内收内旋右下肢，将股骨截骨远端暴露，确定股骨颈横断面髓腔标志点，软钻逐渐扩大远端股骨髓腔，髓腔锉扩大近端髓腔后，用2a号髓腔锉扩髓，置入4a号股骨假体试模，安装标准颈长头试件，试复位合适后，打入4a股骨柄假假体，见匹配良好,以1枚螺丝钉固定大粗隆处骨皮质,安装股骨头假体。

股骨头复位后屈髋90度、内旋45度、伸直活动髋关节见无脱位。

彻底冲洗切口，清点纱布和器械无误，放置橡皮引流管一根，逐层缝合切口。

手术顺利，术中出血约800ml，输红细胞3u、血浆300ml,无输血反应，麻醉满意，术毕病人安返病房。

手术假体由link公司提供刘玉杰2008-7-9术后病程记录今日患者在全麻下行右侧股骨颈切除、关节腔清理、人工全髋关节置换术，手术顺利，术后检查双下肢长度等长，术中麻醉满意，出血约800ml，术中血压控制平稳，输红细胞3u、血浆300ml。

术后病人安返病房，予以输血、补液、抗感染、营养支持、预防血栓对症治疗。

密切观察病情变化。

梁丽明2008-7-10刘玉杰主诊医师