噎膈的病因病机常见证型及临床表现治法和方药Word文档格式.docx
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临证指南医案噎膈反胃提出“脘管窄隘”。
清李用粹证治汇补噎膈则认为,噎由气滞、血瘀、火炎、痰凝、食积五种,均由七情之变所致。
叶天士临证指南医案噎膈反胃中也指出:
“脘管窄隘,不能食物,噎膈渐至矣”,并提出“治宜调养心脾,以舒结气,填精益气,以滋枯燥”的治法。
西医学中的食道癌,贲门癌,贲门痉挛,食道贲门失弛缓症,食道憩室,食道炎,食道狭窄,胃神经官能症等,出现本病证表现时均可参照本节内容辨证论治。
【病因病机】噎膈的病因复杂,主要于七情内伤,酒食不节,久病年老有关,致使气、痰、瘀交阻,津气耗伤,胃失通降而成。
(一)病因1饮食所伤长期食用霉变食品、腌制熏烤之物,恣食辛辣、煎炒油炸食物;
或进食过热、过快、粗糙食物,或饮烈酒无度,既可损伤食管、内伤脾胃、耗损胃阴,又可助湿生痰,酿成痰热,化热伤阴,导致食管干涩,胃气不降;
痰热瘀阻食管胃口,妨碍吞咽而发生噎膈。
2七情内伤因情志因素而致噎膈者,多由忧思恼怒而成。
忧思则伤脾,脾伤则气结,水湿失运,滋生痰浊,痰气相搏,阻于食道;
恼怒则伤肝,肝伤则气郁,气郁则血停,瘀血阻滞食道,气滞、痰阻、血瘀郁结食道,饮食噎塞难下而成噎膈。
3久病年老胃痛、呕吐等病变日久,损伤脾胃,饮食减少,气血化源不足,津竭胃脘枯槁;
或年高体衰,精血亏损,气阴渐伤,津气失布,痰生气阻,气滞血瘀,痰瘀互阻,而成本病。
(二)病机七情内伤,饮食所伤,年老久病可致肝、脾、肾三脏功能失常。
脾为胃代行津液,脾之功能失调,健运失司,脾不运化水湿,可聚湿而为痰;
脾失健运,则气血化源不足,津血枯竭则胃脘枯槁;
肝之疏泄失常,则气失条达,可致气滞血瘀或气郁化火;
肾阴不足,肾之阴精不能循足少阴之脉濡养咽嗌,。
肾阳虚不能温运脾土,脾运失司,痰浊内生。
以致气滞,痰阻,血瘀,使食道狭窄,胃失通降,津液干枯失濡而成噎膈。
1基本病机主要是气滞、痰阻、瘀血阻滞于食道,津枯血燥,而致食管狭窄,食道干涩。
2病位在食道,属胃所主。
与肝、脾、肾三脏有关。
3病理性质病理性质总属本虚标实。
标实为气滞、痰阻、血瘀,本虚为津枯血燥,阳气衰微。
标本之间可相互影响,在不同阶段;
标本虚实側重有异。
4病机转化本病初期,以标实为主,由痰气交阻于食道和胃,故吞咽之时梗噎不顺,噎塞难下,食入即吐。
久则气郁化火,或痰郁生热,伤阴耗液,或气郁血滞,痰瘀蕴结,病由标实转为正虚为主,病情由轻转重。
以至阴津日益枯槁,胃腑失其濡养,晚期不能输布津液,痰气郁结倍甚,多形成虚实夹杂之候。
可导致后天之气败绝的危重衰竭之候。
5预后本病的预后,与病情的发展有关。
如病情始终停留在噎证阶段,只表现为吞咽之时哽噎不顺的痰气交阻证,不向膈证发展,一般预后尚好。
若病情继续发展成膈,后期阴津枯槁,阴伤及阳,中气衰败,胃虚不能受纳,脾虚失其健运,后天之气败绝,预后极差。
【诊断要点】1临床特征轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或异物感,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或有紧缩感。
重症患者见持续性,进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。
2病史起病缓慢,常表现由噎至膈的病变过程,常有情志不畅,饮食不节,年老肾虚等病史,多发于中老年。
3辅助检查胃镜检查及组织活检,X线上消化道钡餐,食道脱落细胞检查,CT等检查有助诊断。
【鉴别诊断】1噎膈与反胃两者都有食人即吐的症状。
噎膈多系阴虚有热,主要表现为吞咽困难,梗塞不下,即食即吐,或徐徐吐出;
反胃多系阳虚有寒,主要表现为食尚能人,但经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐,无吞咽困难,梗阻症状,进食不困难。
2噎膈与梅核气二者都见咽中梗塞不舒的症状。
噎膈多为痰、血瘀阻食道,系有形之物淤阻于食道,吞咽困难。
梅核气则为痰气郁阻于咽喉,为无形之气,无吞咽困难及饮食不下的症状,即咽中有梗塞不舒的感觉,无食物梗噎不顺,或吞咽困难,食人即吐的症状。
【辨证论治】
(一)辨证要点1辨明虚实因忧思恼怒,饮食所伤,寒温失宜,而致气滞血瘀,痰浊内阻者为实;
因热邪伤津,房劳伤肾,年老肾虚,而致津枯血燥,气虚阳微者属虚。
新病多实,或实多虚少;
久病多虚,或虚中夹实。
吞咽困难,梗塞不顺,胸膈胀痛者多实;
食道干涩,饮食不下,或食入即吐者多虚。
然而临证时,多为虚实夹杂之候,尤当详辨。
2分别标本噎膈以正虚为本,夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。
初起以标实为主,既可见梗塞不舒、胸膈胀满、暖气频作等气郁之证;
又可见胸膈疼痛,痛如针刺、痛处不移等瘀血之候,以及胸膈满闷、泛吐痰涎等痰阻的表现。
后期以正虚为主,出现形体消瘦、皮肤干枯、舌红少津等津亏血燥之候;
或面色无华、形寒气短、面浮足肿等气虚阳微之证。
临床辨证时应仔细辨明标本的轻重缓急。
(二)治疗原则本病应权衡标本虚实,辨证论治。
初起以标实为主,重在治标,理气、化痰、消瘀为法,并可少佐滋阴养血润燥之品;
后期以正虚为主,重在扶正,滋阴养血、益气温阳为法,也可少佐理气、化痰、消瘀之药。
但治标当顾护津液,不可过用辛散香燥之药;
治本应保护胃气,不宜多用甘酸滋腻之品。
存得一分津液,留得一分胃气,在噎膈的辨证论治过程中有着重要的意义。
如医宗必读反胃噎塞所说:
“此证之所以疑难者,方欲健脾理痰,恐燥剂有妨于津液;
方欲养血生津,恐润剂有碍于中州。
”本病如确诊为食道癌者,手术治疗是主要的方法,早期诊断、早期手术可达到根治效果。
手术有困难或禁忌者,也可做放射治疗,或以化疗和放疗再结合中药进行治疗。
(三)分证论治1痰气交阻证候:
咽食梗塞,胸膈痞满,甚则胸膈隐痛,情志舒畅时稍减轻,口干舌燥,或大便艰涩,舌质偏红,苔黄腻,脉弦滑。
证候分析:
痰气交阻,闭塞胸膈,食道不利,则吞咽食物困难,胸膈痞满,甚则胸膈隐痛,遇情绪舒畅则病症稍可减轻者,此属气结初期之征;
气结津液不能上承,且郁热伤津,故口燥舌干;
津伤肠道失润,故大便艰涩;
舌质偏红,脉弦滑,为痰气郁阻之象。
本证主要病机为气郁痰阻,郁热伤津。
以吞食梗塞,胸膈痞满,易随情绪增减,苔腻脉弦滑为审证要点。
治法:
开郁化痰,润燥降气。
方药:
启膈散加减。
方中郁金、砂仁壳化痰理气以开郁;
沙参、贝母、茯苓润燥化痰以散结;
丹参治血养血,以防气滞导致血瘀;
荷叶蒂、杵头糠化浊和胃以降逆。
方中可加栝蒌、陈皮以增加化痰力量。
如津伤便秘,可配增液汤加白蜜以助生津润燥之力。
若痰热郁结,可用小陷胸汤加味以清化痰热。
2津亏热结证候:
吞咽梗塞而痛,固体食物难人,汤水可下,形体逐渐消瘦,口干咽燥,大便干结,五心烦热,舌质红干,或带裂纹,脉弦细数。
胃津亏耗,食道失于濡养,故吞咽时梗塞作痛,尤以进粗糙食物为甚;
口干咽燥,大便干结,亦为胃肠津亏热结所致;
如五心烦热,形体消瘦,则已由化源亏竭进而累及肝肾,肝肾阴血亏虚;
舌质红干,或带裂纹,脉弦细数为津亏内热之象。
本证主要病机为胃津亏耗,郁热内结,胃失润降。
以吞咽梗塞而痛,大便干结,五心烦热,舌干红,脉细数为审证要点。
滋阴养血,润燥生津。
沙参麦冬汤加减。
方中北沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴养血,润燥生津;
去桑叶、生扁豆、甘草。
方中可加石斛、生地、熟地等加强补胃肾之阴,以增养血润燥生津功效;
加乌梅、白蜜生津润燥;
加竹茹、生姜汁化痰止呕;
加半枝莲清热解毒散结。
若肠中燥结,大便不通,可用火麻仁、瓜蒌仁润肠通便;
胃火偏盛,加黄连、山栀清胃中之火。
若食道干涩,口干咽燥可用五汁安中饮频频呷服,方中以梨汁、藕汁、牛乳养胃生津;
生姜汁和胃降逆,韭菜汁活血化瘀。
以滋养津液,和胃降逆。
3瘀血内阻证候:
胸膈疼痛,食不得下而复吐出,甚至水饮难下,大便坚如羊屎,或吐出物如赤豆汁,面色晦滞,形体更为消瘦,肌肤枯燥,舌红少津,或带青紫,脉细涩。
瘀血内结,阻于食道,因而痛有定所,食人即吐,甚至水饮难下;
由于病久,阴血更伤,肠失润泽,故大便干结,坚如羊屎;
瘀热伤络,络伤渗血,则吐出物如赤豆汁;
长期饮食不入,化源不足,必形体更为消瘦,肌肤枯燥,面色晦滞;
舌红或带青紫,脉细涩为血亏瘀结之象。
本证主要病机为瘀血内阻食道,阴血亏虚,通降失司。
以胸膈疼痛,食人即吐,甚至水饮难下,形体消瘦,脉细涩为审证要点。
滋阴养血,破血行瘀。
通幽汤加减。
方中生地黄、熟地黄、当归滋阴养血;
桃仁、红花破结行瘀;
甘草和中调和诸药;
升麻升清使药直达病所。
甚者可加三七、乳香、没药、丹参、赤芍、五灵脂、蜣螂虫之类以祛瘀通络;
贝母、栝蒌以软坚化痰。
4气虚阳微证候:
长期饮食不下,面色咣白,精神疲惫,形寒气短,泛吐清涎,面浮足肿,腹胀,舌淡苔白,脉细弱无力。
噎膈日久,阴损及阳,导致脾肾阳气衰败,脾胃阳气衰微,饮食无以受纳和运化,津液输布无权,故长期饮食不下,泛吐清涎,精神疲惫。
脾肾俱败,阳气无以化津,故面浮足肿、腹胀,面色咣白,形寒气短。
舌淡苔白,脉细弱属气微阳虚之象。
本证主要病机为脾肾衰败,阳气衰微。
以长期饮食不下,精神疲惫,面浮,足肿,腹胀为审证要点。
温补脾肾。
温脾用补气运脾汤加减,温肾用右归丸加减。
前方具补气健脾运中作用,后方温补肾阳,为阴中求阳之方。
前方中党参易人参,合黄芪、白术等补气益脾为主;
半夏、茯苓、陈皮、生姜等和胃降逆化痰;
大枣、甘草和胃调中。
并可加旋覆花、代赭石等以增强降逆止呕之力。
后方以熟地、山萸肉、山药、当归、枸杞滋阴,又用鹿角胶、肉桂、附子、杜仲、菟丝子温肾阳,为阴中养阳法。
噎膈至脾肾俱败,宜先进温脾益气之剂,以救后天生化之源,待能稍进饮食与药物矿再以暖脾温肾之方,汤丸并进,或两方交替服用。
【其它疗法】1.中成药复方天仙胶囊,适用于偏于瘀毒内结之噎膈,孕妇禁服;
忌食辛辣、生冷、腥荤等之物;
不宜与洋地黄类药物同服。
宽中丸,适用于痰气交阻之噎膈,孕妇忌服;
忌食生冷、辛辣、油腻等物。
梅花点舌丹适用于瘀血阻膈之噎膈,孕妇慎用;
不宜过服久服。
六味地黄丸,适用于阴亏热结之噎膈,脾虚便溏者慎用;
忌辛辣肥甘之品。
2.单方穿心莲10g、白花蛇舌草30g、浙贝母12g、玄参24g、夏枯草12g、海藻10g,水煎服,每日1剂,适用于津亏热结之噎膈。
壁虎1只、茶叶6g,两药装入瓷壶内,用开水冲泡15分钟,每日l剂,适用于瘀血内阻之噎膈。
阿魏适量,狗皮膏,1张熨开,摊阿魏粉薄薄一层,用狗皮膏外贴膻中穴,隔日1次,适用于瘀血内阻之噎膈。
【预防调护】养成良好的饮食习惯,避免进烫食,进食不应太快,应细咀嚼慢咽,少食酸菜、泡菜等。
忌食发霉食物,防止水污染,测定水中亚硝酸盐含量。
加强营养,多食新鲜水果、蔬菜。
及时治疗食管各种疾病,防止恶变。
加强疾病的护理,患者进食后应少量饮水,减少食管内存积的内容物,预防食管黏膜损伤和水肿。
饮食宜清淡,易消化,忌辛辣刺激性食品,戒烟酒。
做好心理护理,克服悲观、紧张、恐惧情绪,树立信心和勇气,配合治疗。
保持心情舒畅。
【小结】噎膈是由饮食、七情内伤和久病年老导致气、痰、瘀阻滞食道,津枯血燥,食管狭窄,食道干涩,临床以吞咽食物梗噎不顺,饮食难下
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