全身体格检查加口诀Word文档格式.docx

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二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）

1.一般检查及生命体征

（1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）：

您好!

我是您的主管医师，我姓张，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。

请您配合一下，好吗？

（2）检查前洗手：

必须当受检者的面洗手。

（3）准备和清点器械：

听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。

（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态：

汇报：

患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。

异常情况：

发育不良、超常。

营养：

中等、不良、肥胖、恶液质。

（5）测量体温（腋温，10分钟）

体温摄氏36度6。

手法：

手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。

检查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等10分钟到时（检查颈部时取出体温计，汇报度数。

）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套管内。

（6）触诊桡动脉至少30秒。

（右手测受检者右手并计数）

脉搏70次/分，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。

用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉）

（7）计数呼吸频率至少30秒（触诊双侧桡动脉时计数）

双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次。

检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。

检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。

计数呼吸应在触摸比较双侧桡动脉时，趁受检者不注意时计数。

（8）测右上肢血压。

血压125/80毫米汞柱。

注意：

测2次，取2次最低值。

放气以2mmHg/s的速度进行。

测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。

暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。

将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。

打开水银计，开水银柱开关。

将袖带平整缠与受检查者右上臂，

袖带下缘在肘窝上2～3cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。

球囊置于床边身体旁。

用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。

判断袖带松紧程度。

戴听诊器，再触摸到肱动脉。

左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。

右手握球囊缓慢充气。

收缩压消失后，再充气20～30mmHg。

缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。

将血压计收好。

听诊器放入白大衣右侧口袋中。

取2次测得低值汇报。

2.头面及颈部头眼耳鼻口舌面三叉神经

（1）观察头部外形，毛发分布、异常运动等。

（2）触诊头颅。

头颅未见畸形。

毛发沿发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。

头部未见异常运动。

头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。

眼部：

一裂二视三膜四动五瞳

（3）视诊双眼及眉毛。

汇报：

双眼裂等大。

双侧眼睑未见下垂、水肿。

双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。

（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）33cm。

左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。

（5）检查双侧下结结膜，球结膜和巩膜。

（6）检查双侧泪囊。

（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。

睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。

巩膜未见黄染。

双侧泪囊未见红肿及分泌物。

（8）检查眼球运动。

检查6个方位，距离25cm。

双侧眼球运动自如，眼颤阴性。

（9）检查瞳孔（不用手电筒）。

双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm。

（正常3-4mm）。

（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）；

脉搏每分～次。

双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。

先左后右，先直接后间接。

（11）检查集合反射。

双眼集合反射存在。

手法：

医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察双眼有无向内斜视。

（12）观察双侧外耳及耳后区。

（13）触诊双侧外耳及耳后区。

双侧耳廓对称、无畸形。

外耳道通畅，未见分泌物。

乳突区无压痛。

（14）触诊颞颌关节及其运动。

颞颌关节无压痛，关节活动不受限。

将双手食指、中指先放再耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检查者张口。

（15）分别检查双耳听力（检查者磨槎手指，受检查者掩耳闭目）。

双耳听力粗测正常。

受检者捂住右耳，医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。

鼻部：

外痛前左窦

（16）观察外鼻。

鼻外形正常。

（17）触诊外鼻。

鼻部无压痛。

（18）观察鼻前庭，鼻中隔。

鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。

左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。

（19）分别检查左右鼻道通气状态。

左右鼻道通畅。

左右拇指，食指分别按压鼻翼，令受检查者呼气。

（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀，压痛等。

各副鼻窦区无压痛。

双手拇指按压眶上神经孔的上方，内皉，眶下神经孔的下方。

（21）观察口唇，牙齿，上颚，舌质和舌苔。

用手电筒＋压舌板

（22）借助压舌板检查口腔粘膜，牙齿，牙龈。

同上

（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检查者发“啊”音）。

口唇红润，口腔粘膜完整，未见出血点，溃疡。

牙龈无红肿，牙齿排列整齐，未见残齿，缺齿，义齿。

舌质红、舌苔薄白。

咽部未见充血，双侧扁桃体不大。

（24）检查舌下神经（伸舌）。

伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩。

（25）检查面神经运动功能（邹额，闭目，露齿，鼓腮或吹口哨，双侧对比）。

双侧面神经运动功能正常。

首先令受检者邹眉，观察额部邹纹。

再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑。

令受检者皉牙，令受检者鼓腮或吹口哨。

（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌；

或以手对抗张口动作）。

三叉神经运动功能正常。

双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。

（27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比，令受检者闭目）。

双侧三叉神经感觉功能正常。

受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。

（28）暴露颈部。

（取出体温计）称活副淋甲

（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。

颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况：

颈椎活动不受限。

取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手脱头前屈后仰、左右旋转。

（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）

副神经运动功能正常。

双手按住肩膀，令受检者耸肩，双手感觉力量，然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，在测右侧。

（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。

头颈部浅表淋巴结未触及肿大。

双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结，左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧）、触摸颈前三角区。

（33）触诊甲状软骨（以便确定甲状腺的检查位置）。

甲状软骨无压痛。

右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨的位置，为寻找甲状腺准备。

（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）。

（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查发复查；

甲状腺未触及肿大。

右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。

右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。

右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时，令受检者吞咽。

（36）分别触诊左右颈动脉。

颈动脉搏动可触及，两侧对称。

甲状软骨旁、颈前三角区内，不能同时触摸双侧动脉。

（37）触诊气管位置。

气管位置居中。

右手示指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上。

先将中指放在气管之上，然后在放在气管左右两侧。

（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。

颈部未闻及血管杂音。

听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。

3.前、侧胸部

（1）暴露胸部。

（2）观察胸部外形、皮肤、乳房和呼吸运动等。

胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣、皮疹。

双侧乳房对称，发育正常，未见乳头溢液。

胸式呼吸运动正常。

胸部触诊：

乳壁呼摩颤

（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）。

（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结；

（5群）左手提起受检者左侧腕部。

（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）

（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结；

（5群）右手提起受检者右侧腕部。

乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。

双侧腋窝淋巴结未触及肿大。

用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。

左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。

胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、腋中线（中央淋巴群）、

腋后皱襞（肩胛下淋巴结群）、腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、

腋窝顶端（腋尖淋巴结群）。

（7）触诊胸壁弹性、有无压痛。

胸壁弹性正常、无压痛。

双手按压胸前、外侧、下部。

（8）检查双侧呼吸动度。

双侧呼吸动度对称。

双手放在胸廓下方，拇指放在肋缘指向剑突。

将皮肤用力向中间推的隆起，令受检者用力吸气。

（9）检查有无胸膜摩擦感。

未触及胸膜摩擦感。

双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。

（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比）：

受检者发“1”。

双侧触觉语颤一致。

双手手掌平放在胸壁上