第三章病例分析急性胰腺炎Word文档格式.docx
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2.全身并发症
ARDS,急性肾衰竭,心律失常和心功能衰竭,消化道出血,凝血异常,中枢神经系统异常,高血糖,水、电解质和酸碱平衡紊乱等。
实验室和辅助检查
(一)淀粉酶
血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高,24小时内超过正常上限3倍,48小时达高峰,而后逐渐下降,持续约3-5天。
尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。
血淀粉酶准确性高,影响因素小,尿淀粉酶仅供参考。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
(二)血清脂肪酶
通常于起病后24小时内升高,持续约7-10天。
超过正常上限3倍有诊断意义。
(三)其他标志物
胰腺相关蛋白(PAP)、胰腺特异蛋白(PSP)和尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)可升高。
CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助。
(四)血生化检查
白细胞增加,中性粒细胞核左移;
血糖升高;
可有高胆红素血症,血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。
严重者可有血清白蛋白降低,尿素氮升高,血清钙下降。
(五)影像学检查
1.腹部平片①哨兵攀征;
②结肠切割征;
③麻痹性肠梗阻;
④胰腺区见液气平面提示脓肿。
2.胸片可发现胸前积液,肺不张,心衰等。
3.超声检查可发现胰腺肿大,弥漫性胰腺低回声,胰腺钙化,胰管扩张,胆石症,腹腔积液,假性囊肿等。
4.CTCT可见胰腺增大,边缘不规则,胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变,胰内及胰周液体积聚,甚至有气体出现,坏死灶在增强扫描时区增强,与周围无坏死胰腺对比鲜明,可发现胰腺脓肿,假性囊肿。
诊断依据
1.凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高(≥正常值上限3倍),影像学提示胰腺炎有或无形态学改变,排除其他急腹症后可诊断。
2.分型
Ranson标准:
入院时①年龄>55岁;
②血糖>11mmol/L;
③白细胞>16×
109/L④AST>250U/L;
⑤LDH>350U/L。
入院48h后,⑥血细胞比容下降>10%;
⑦尿素氮上升>1mmol/L;
⑧PaO2<60mmHg;
⑨血钙<2mmol/L;
⑩碱缺乏>4mmol/L;
⑾液体丢失>6L。
CT分级:
①A级:
正常胰腺;
②B级:
胰腺肿大;
③C级:
B级+胰周围炎症;
④D级:
C级+单区液体积聚;
⑤E级:
多区液体积聚。
MAP:
具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变,无器官功能障碍或局部并发症,对液体治疗反应良好。
Rasson评分<3项,CT分级为A、B、C级。
SAP:
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,具有下列之一者:
局部并发症;
器官衰竭;
Rasson评分≥3项;
CT评分D、E级。
鉴别诊断
急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别:
1.消化性溃疡急性穿孔:
多有典型的溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速扩展至全腹,表现为明显腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,立位腹平片可见膈下游离气体。
2.急性胆囊炎:
常有胆结石病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩背部;
Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高,但不超过正常上限3倍。
结合腹部B超,CT可明确。
3.急性化脓性胆管炎:
典型表现为腹痛,寒战,高热,黄疸,可为急性胆源性胰腺炎病因,需注意鉴别。
但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍,结合B超、腹部CT多可鉴别。
4.肠梗阻:
典型表现为痛、吐、胀、闭,查体肠鸣音亢进,有气过水声,腹部X线可发现液气平面。
5.心肌梗死:
常有冠心病史,突起发病,疼痛有时限于上腹部。
但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。
治疗原则
(一)轻症急性胰腺炎
1.监护
2.支持治疗:
补液,首选晶体液,同时补充适当胶体、维生素及微量元素。
3.胰腺休息短期禁食。
4.腹痛剧烈者可给哌替啶。
5.不推荐常规使用抗生素。
(二)重症急性胰腺炎
2.液体复苏:
维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。
3.预防感染:
①口服或灌入肠道不吸收的抗生素;
②静脉给予抗生素;
③肠内营养。
4.营养支持:
先行肠外营养,病情趋缓后尽早实施肠内营养。
5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性:
H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可直接抑制胰腺外分泌。
6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST胆道紧急减压。
7.手术治疗
1)重症胰腺炎经内科治疗无效者;
2)诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时;
3)胆源性胰腺炎处于急性状态,需外科手术解除梗阻时;
4)胰腺炎并发假性囊肿、脓肿、胰腺坏死感染、弥漫性腹膜炎等。
8.中医中药
【例题】
病例摘要:
男性,32岁。
腹痛5天,加重3天。
5天前患者饮酒后出现上腹痛,为持续性绞痛,伴阵发性加重,向后背部放射,伴频繁恶心呕吐,呕吐物为胃内容物和胆汁,在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗,病情略有好转,3天前进油腻饮食后病情再次加重,腹痛不能缓解,逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷,为求进一步诊治,急来就诊。
自发病以来,饮食、睡眠差,无大便,小便量少色黄,体重减轻约2kg。
既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史,否认胆石病,无传染病接触史,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。
查体:
T38.7℃,P110次/分,R21次/分,BP80/50mmHg,一般情况差,心率110次/分,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。
肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。
辅助检查。
血WBC22.3×
109/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶120U/L(酶偶联法),尿淀粉酶320U/L(酶联法),血糖14.3mmol/L,血钙1.50/L。
腹部平片未见膈下游离气体,未见气液平面,腹部增强CT见图。
分析步骤:
(一)初步诊断及诊断依据
初步诊断:
重症急性胰腺炎
诊断依据:
1.中年男性,急性病程。
2.患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛,阵发性加重,伴频繁恶心、呕吐,经补液治疗后有所好转。
3天前进食油腻后再次加重,腹痛逐渐蔓延至全腹,腹胀明显,恶心呕吐加重,肛门停止排气排便,尿量少,色黄,伴烦躁不安,皮肤湿冷。
3.既往否认胆石病史。
4.查体T38.7℃,P110次/分,BP80/50mmHg,患者全腹膨隆,腹肌紧张,明显压痛、反跳痛。
5.辅助检查血WBC22.3×
109/L,中性粒细胞92%,血、尿淀粉酶正常范围,血糖14.3mmol/L,血钙1.50/L。
CT见胰腺体积明显增大,边界不清,胰腺内低密度区,胰周液体积聚。
(二)鉴别诊断
1.机械性肠梗阻:
患者腹痛,腹胀,呕吐,停止排气、排便,应考虑本病,但机械性肠梗阻常可见肠型,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,腹部X线片可见液气平面。
本患者考虑可能性较小,可查腹平片进一步除外。
2.消化性溃疡穿孔:
多有溃疡病史,突发剧烈腹痛,迅速蔓延至全腹,明显腹肌紧张,呈“板样腹”,肝浊音界消失,立位腹平片见膈下游离气体。
本患者不支持,考虑可基本除外。
3.急性胆囊炎和胆石病:
常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,常放射至右肩部,Murphy征阳性,血、尿淀粉酶轻度升高。
腹部B超可明确诊断。
该患者无典型胆石症表现,建议结合B超进一步除外。
(三)进一步检查
1.血脂肪酶。
2.监测血、尿淀粉酶变化。
3.肝肾功,电解质,血气分析。
4.CRP。
5.腹部B超。
6.胸片。
7.如疑有并发症,需复查CT,并加做增强CT。
(四)治疗原则
2.补液,维持循环血量,注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。
3.抗生素预防感染
可选择生长抑素或其类似物(奥曲肽)。
7.内科治疗无效者可选手术治疗。
8.中医中药治疗。
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