肺炎是儿童死亡的首要疾病Word下载.docx
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需氧G阳性、阴性菌,白色念珠菌,
曲霉菌及放线菌等
非典型肺炎
支原体,衣原体,军团菌,病毒等
临床常见的非典型肺炎病原
肺炎支原体(MP),肺炎衣原体,嗜肺军团菌,呼吸道合胞病毒,流感病毒,副流感病毒,腺病毒,人偏肺病毒,冠状病毒,人禽流感病毒,EV71等
其他:
立克次氏体,弓形虫,寄生虫等也可引起儿童CAP
关于儿童MP肺炎
有资料显示:
MP在非流行年间占小儿CAP病原的10%~20%,流行年份高达30%以上(而CP占CAP病原的5%~15%)
2001年10月至2002年12月间亚洲12个医学中心联合调查了非典型微生物在CAP的病原学地位,共1756例2岁以上CAP人群入组,其中儿童493例。
采用统一严格的诊断标准:
双份血清标本抗体滴度4倍升高或单份血清持续高抗体滴度(MP-IgM≥1:
160,CP-IgG≥1:
512),同时呼吸道标本MP或CP-PCR阳性。
结果:
非典型微生物占CAP病原27.1%(MP22.8%,CP4.3%)。
中国是亚洲非典型微生物感染率最高的国家。
关于儿童MP肺炎
我国资料
上海(陆权):
2001-2003年7651例CAP患儿中,MP-IgM≥1:
160且临床相符诊断为MPP者1108例(14.48%);
5岁以上组感染率为5岁以下组1倍。
上海(黄海辉)调查244例2岁以上CAP入选患儿,MP感染率在5~14小儿高达47.4%
上海(复旦中山医院2005)报告全国36所医院595例CAP多病原学资料,MP感染率38.9%(CP11.3%),
但30.7%MP感染和32.2%CP感染均合并有细菌感染。
关于支原体
★支原体是一类缺乏细胞壁、能通过滤菌器并能在无生命培养基中生长的最小原核细胞型微生物。
大小一般在0.3-0.5um之间,呈高度多形性,有球形、杆形、丝状、分枝状等多种形态。
★1898年由法国Nocard等从传染性胸膜肺炎的病牛中分离出的一种生物性状颇为特殊的微生物,命名为胸膜肺炎微生物(PPO)。
后来又从多种禽类、家畜中相继分离出生物特性类似的微生物,故统称为类胸膜肺炎微生物(PPLO)。
★1967年国际细菌命名委员会将其正式命名为支原体
支原体无细胞壁的依据:
★电镜下未见;
★化学分析未查得乙酰胞壁酸或二氨基庚二酸等细胞壁主要组成成分;
★青霉素、环丝氨酸等阻碍细胞壁合成的抗菌素对支原体无效;
★溶菌酶对支原体也无效。
★迄今分离到的支原体已达150余种,下分支原体科等5个科。
★支原体科又分为支原体属(Mycoplasma)
脲原体属(Ureaplasma)。
★现已知支原体属具有100多个种,从人体已分离出16种支原体;
★对人有致病性的主要有:
肺炎支原体(M.pneumoniae)
人型支原体(M..homins)
生殖支原体(M..genitalium)
发酵支原体(M.fermentans)
穿透支原体(M..penetrans)
★脲原体属有6个种,对人类致病的仅一种,即,解脲支原体(Ureaplasmaurealyticum)。
关于支原体
★支原体对热的抵抗力与细菌相似。
对环境渗透压敏感,渗透压的突变可致细胞破裂。
★对重金属盐、石炭酸、来苏尔和一些表面活性剂较细菌
敏感。
★由于它没有细胞壁,因此对影响细胞壁合成的抗生素,如青霉素等不敏感,但红霉素、四环素、卡那霉素、链
霉素、氯霉素等作用于核蛋白体的抗生素,可抑制或影
响支原体的蛋白质合成,有杀伤支原体作用。
★支原体对热抵抗力差,通常55℃经15分钟处理可使之灭活。
肺炎支原体感染
1.流行病学
★流行病学特点
MP感染可在世界范围内发生,全年发病,以秋冬季多发。
可在人口密集区每4-7年爆发流行一次。
★国外资料表明,MP感染与年龄和病人的免疫状态有一定关系,3岁以下发病率较低;
学龄前小儿似乎有较频繁的轻度及亚临床感染,且反复感染常见;
学龄期儿童发病率最高;
MPP分别占5~9岁和9~15岁全部肺炎患儿的33%和70%。
肺炎支原体感染
2.传播途径:
★主要通过呼吸道传播,健康人吸人患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染,引起散发呼吸道感染或小流行。
★发病前2~3天直至病愈数周,皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。
MPP的发病机制-----尚不十分清楚
目前认为MP可通过三种不同方式造成呼吸道粘膜上皮细胞损害。
★①Mp的直接毒性作用;
★②免疫反应损害;
★③病原菌与巨噬细胞接触释放化学介质的毒性和炎性反应。
MPP的发病机制
★带有纤毛的呼吸道上皮细胞是MP感染的靶细胞。
★MP由口、鼻分泌物通过呼吸道侵入后,在纤毛边缘及上皮细胞间繁殖,不侵入肺实质。
★MP穿透覆盖于呼吸道上的粘液纤毛毯后,依靠其粘附尖端结构(adheingtipstructure)将其粘附在上皮细胞的神经氨酸受体上,引起支气管上皮纤毛脱落或运动消失,导致细胞代谢和粘膜下细胞侵润等变化。
★MP本身产生的过氧化物可加强巨噬细胞的细胞毒性作用,同时过氧化物也破坏红细胞膜和改变红细胞抗原而刺激冷凝集素产生冷凝集反应。
★MP的主要抗原因素为膜蛋白质和糖脂,可激发体液和细胞免疫,产生免疫复合物和大量自身抗体,包括肺、心、肾、肝、平滑肌和脑的自身抗体,导致MPP的肺外并发症。
★MP的致病性还可能与患儿对病原体及其代谢产物过敏有关。
★近年研究显示,MP的致病性可能与患者对MP或其代谢产物的免疫反应有关。
如:
免疫功能正常者严重,免疫功能低下者很少引起严重病变。
★循环免疫复合物的滴度与呼吸道病变的严重程度直接相关。
★实验动物的MP感染,用抗胸腺细胞球蛋白可消除MP引起的病变或减轻病变的严重程度,皮质类固醇激素能缓解肺炎支原体感染引起的严重损伤。
★此外,MP感染后可作用于红细胞膜上的Ⅰ型血型抗原,使其抗原性改变而刺激机体产生自身抗体。
MPP的病理改变
★肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。
肺泡内可含少量渗出液,并可发生灶性肺不张。
★肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润,支气管粘膜充血,上皮细胞肿胀,胞浆空泡形成,有坏死和脱落。
★胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液。
★电镜下可见纤毛上皮细胞的纤毛脱落,微纤毛缩短。
肺泡腔内也可见渗出和水肿,肺泡壁增厚。
★胸膜可有点状纤维素性渗出,可伴胸水。
MPP临床表现及特点
★MPP一般起病缓慢,潜伏期为2~3周,亦可见急性起病者。
★首发症状多为发烧和咳嗽,较大儿童常伴有头痛、咽痛、肌痛、倦怠、食欲不振、全身不适等。
热型不定,多数患儿起病时体温>38℃,常持续1~3周,有肺外并发症时持续时间明显延长。
★早期咳嗽为干咳,约1周后有痰。
四、肺炎支原体感染
我们的临床经验表明,MPP患儿的临床特点常表现为症状和体征的不平衡,即“两个极端”:
★①“症状重,体征轻”:
表现为高热持续不退,咳嗽剧烈,精神不振等,但胸片示肺内炎变不重,听诊亦罗音不明显。
★②“症状轻,体征重”:
表现为高热消退较快,咳嗽不剧烈或仅轻咳,精神状况良好,但胸片示肺内炎变重,可见大片实变影,听诊可闻及管状呼吸音或明显罗音。
★该特点可与细菌性肺炎相鉴别,细菌性肺炎的症状与体征通常是平行的。
尚云晓.儿科疾病鉴别诊断学,2004
MPP合并胸腔积液者较多见。
★我们的资料表明:
右侧明显多于左侧,积液外观淡黄,“血气分析”PH、PaO2、PaCO2、HCO3基本正常;
★而细菌感染则呈脓性外观,“血气分析”呈明显的“代谢性酸中毒”改变,PH↓↓、PaO2↓↓、PaCO2↑↑、HCO3↓↓。
★而结核性胸水的“血气分析”则于二者之间,表现为轻度的“代谢性酸中毒”。
近年来,MPP的肺外并发症国内外报道日渐增多,多个系统被涉及。
皮肤受累(各型皮疹);
心、血管受累(心肌炎、心包炎等);
血液系统受累(血管内凝血,溶血性贫血,血小板减少性紫癜等);
神经系统受累(脑炎,脑膜炎,颅神经损害,瑞氏综合征,脑栓塞,Gullai-Barre综合征等);
肌肉关节损害(肌肉痛,关节炎等);
泌尿系统受累(一过性血尿,蛋白尿,尿少,浮肿等);
胃肠系统受累(恶心,腹痛,呕吐等)。
MPP可合并混合感染,如其他病毒、衣原体、细菌等,此时将病情加重,病程延长。
严重者可危及生命。
MPP的胸部X特点
★MPP的早期肺部体征往往和肺部X线征像不相平行,常常表现为肺部闻不到罗音而胸片改变已很明显。
因此临床上如怀疑MPP,应及早行胸部X线检查。
★MPP的胸部X线表现主要有以下四种改变:
①支气管肺炎性改变:
常见于右肺中、下野;
②间质性肺炎改变:
两肺呈弥漫性网状结节样阴影;
③大叶性肺炎改变:
呈大片密度增高影,以右下肺多见;
④肺门淋巴结肿大。
★合并胸膜炎时可见胸腔积液改变。
★胸部X线异常持续的时间与病变性质有关,肺叶实变较间质病变吸收慢,合并混合感染时吸收慢。
★国外有资料表明,25%患者开始治疗后胸片反而恶化;
★一般在4周时大部分吸收,8周时完全吸收。
★也有报道症状消失1年胸片才完全恢复。
MPP其他检查特点
WBC
ESR
CRP
PCT
冷凝集试验
IgM-MP
PCR
1:
咽拭子荧光定量FQ-PCR与颗粒凝集法检出率比较:
两种方法符
合率是90.16%,无显著性差异。
2:
咽拭子FQ-PCR与首次滴度<
1:
160的阳性率比较:
FQ-PCR与二次血清抗体滴度升高的符合率为90.90%
3:
各年龄组检出情况比较:
两种方法均在6岁以上学龄儿童
组检出率最高,但FQ-PCR在婴幼儿组亦有较高的检出
率。
4:
对照组检出情况在20例正常对照组中有1例FQ-PCR阳性。
1、nestedPCR法与微量颗粒凝集法相比,在检测肺炎支原体上具有早期诊断的特点,且两种检测方法无显著性差异。
2、nestedPCR法的临床指标评价:
准确度为82.1%;
敏感度为76.5%;
特异度为86.2%;
阳性预测值为80.4%;
阴性预测值为83.2%。
3、nestedPCR法比传统的PCR法检测肺炎支原体具有更高的敏感性。
MPP
与哮喘的关系
体征与病情的关系
病情迁延的原因
病情与抗体效价的关系
如何早期经验性诊断
肺炎支原体肺炎的鉴别
细菌性
病毒性
衣原体
军团菌
真菌性
混合感染
冠状病毒
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- 肺炎 儿童 死亡 首要 疾病