胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径Word格式.docx
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(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、血型;
(3)腹部超声;
(4)心电图,胸部、腹部X线透视或平片。
2.根据患者病情可选择的检查:
血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。
(七)使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
建议使用第三代头孢菌素,可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠静脉注射:
成人:
0.75g-1.5g/次,一日2-3次;
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>
20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;
肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;
肌酐清除率<
10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠静脉注射或静脉滴注:
1g/次,一次静脉滴注;
肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
2g/次,一日2次;
严重感染可增至4g/次,一日2次;
(4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
1g-2g/次,一日2次;
严重感染可增至4g/次,一日2次。
30ml/min者,每日2次,每次1g-2g;
肌酐清除率16-30ml/min患者,每次1g,一日2次;
15ml/min患者,每次0.5g,一日2次;
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。
(八)手术日为入院≤3天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式:
开腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
5.病理学检查:
切除标本解剖后作病理学检查,必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复7-8天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、肝肾功能、电解质。
2.术后用药:
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。
4.术后饮食指导。
(十)出院标准。
1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。
2.恢复肛门排气排便,可进半流食。
3.实验室检查基本正常。
4.切口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染,无皮下积液(或门诊可处理的少量积液)。
(十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.不同意手术患者,退出本路径。
3.术中发现肝胆管结石和/或炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应路径。
4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,则转入相应路径。
胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(ICD-10:
K80.0)
行开腹胆囊切除术(ICD-9-CM-3:
51.22)或腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3:
51.23)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤10天
时间
住院第1天
住院第2天
(术前准备日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□手术医嘱
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□必要时预约ICU
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科护理常规
□护理级别
◎一级护理
◎二级护理
□禁食水
□监测生命体征:
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H
◎测BPPBID
□陪客一人
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID
☐抗生素:
左氧氟沙星0.2IVgttBID
□抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD,
□普药:
5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD
○5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
○乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD
临时医嘱:
□抗生素皮试()
□血常规
□血型
□凝血功能
□尿液分析
□大便常规+OB
□血肝功能
□肾功能
□电解质
□血糖
□血脂
□胰功二项
□免疫九项
□心电图
□胸腹部平片
□腹部B超
○上腹部CT平扫
○必要时行肺功能
○心脏超声+左心功能测定
价格
71.56
59.51
126.12
64.80
49.24
6.29
4.36
6.20
15
137
46
18
92
63
40
20
105
145
27
84
122
229
54
252
□禁食
□陪客二人
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
□术前医嘱:
□拟明日在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术
□备皮
○术前留置胃管和尿管
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□服药指导
□活动指导
□饮食指导:
禁食禁饮
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□戴腕带
□健康咨询
□床位费
□陪护费
□住院诊查费
□一般专项(失禁护理2次)
□
□一次性病人用品
□医疗废物处置费
□静脉采血一次
□静脉采血一增加管
□精密输液器
□静脉输液1组
□静脉输液(第二瓶起)成1
□皮试
□动静脉置管护理2次
□静脉留置针
□静脉穿刺置管术
□透明敷贴
0.89
4.7
37
1
5.2
2
4
5
11
6
9
42.4
29.7
□健康教育、服药指导
□饮食:
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠(环境、药物)
□静脉输液(第二瓶起)×
病情变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3天(手术日)
住院第4天
(术后第1日)
术前与术中
术后
□送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本,送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检验结果
□维持水电解质平衡
□住院医师完成常规病程记录
□一级护理
□抗生
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- 胆囊结石 合并 急性 胆囊炎 临床 路径