志愿服务小时认定申请表完整.docx

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志愿服务小时认定申请表完整

宁波大红鹰学院青年志愿者活动服务小时申请认定表

申请

单位

活动

名称

活动参与人数

负责人

姓名

联系方式

活动

时间

活动地点

活

动

项

目

概

况

申请人签字：

年月日

志

愿

服

务

小

时

数

A、1小时E、5小时

B、2小时F、6小时

C、3小时G、7小时

D、4小时H、8小时

自填：

志愿服务小时

被

服务单位意见

被服务单位（盖章）

申请人所在部门负责人签字或教师意见

负责人签字：

年月日

（加盖部门公章）

认证部门签字或盖章

认定人签字：

年月日

（加盖部门公章）

备注：

1、此表一般至少提前1个工作日由活动负责人领取填好，并做相关登记；

2、每天志愿者活动服务时数认证最多不得超过8小时；

3、必须在每次活动结束后1个月之内认证，否则逾期一律不予认证盖章；

4、前来认证的必须是此表与志愿者名单（附1）一并提交，两表缺一的均不予认证；

5、认证时间为每周三中午12:

10-13:

00及其晚自修两个时段。

宁波大红鹰学院校团委青年志愿者行动指导中心

附1：

参与志愿活动志愿者名单

分院

姓名

班级

短号

服务时数

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系：

用工单位名称：

用工单位地址：

填表日期：

人力资源和社会保障部制

工伤认定申请表

姓名

性别

出生年月

身份证号码

用人单位

用工单位

用工单位

职工

职业、工种或工作岗位

参加工伤保险时间

年月日

事故发生时间

年月日时分

诊断时间

伤害部位及疾病名称

申请工伤或视同工伤

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭详细地址

受伤害时详细住址

受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）

证明人（签字按手印）：

受伤害职工或亲属意见：

申请人签字：

年月日

用人单位意见：

法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印章

年月日

备注：

工伤事故证明材料

事故时间

事故地点

厂内

证人证言

以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任

证实人

签字、手印

年月日

证实人

联系

工伤事故证明材料

事故时间

事故地点

厂内

证人证言

以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任

证实人

签字、手印

年月日

证实人

联系

工伤事故证明材料

事故时间

事故地点

厂内

证人证言

以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任

证实人

签字、手印

年月日

证实人

联系

编号：

工伤认定申请表

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

填表日期：

年月日

职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

用工形式

个人参保编号（省）

联系

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位（医院诊断结论）

职业病

名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病危害

时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

受伤害职工或者其近亲属签字：

年　月　日

用人单位意见：

负责人签字

（公章）

年　月　日

人事处（干部处、办公室、政治处）意见：

负责人签字：

经办人签字：

年　月　日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：

年　月　日

负责人签字：

（公章）

年月　日

备注：

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。