自发性细菌性腹膜炎Word文档格式.docx
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1]。
近来,国内很多单位先后对终末期肝病开展肝移植,自发性细菌性腹膜炎
使肝脏功能受损加重,并使肝移植患者围手术期病死率增加。
进一步了解自发性细
菌性腹膜炎的发病机制和治疗有重要意义。
1流行病学和病原学
肝硬化腹水患者入院时自发性细菌性腹膜炎的发生率为10%~30%[2]。
合
并消化道出血,既往有SBp发作者及腹水蛋白水平低者,其发生率更高。
暴发性肝
衰竭的患者SBp发生率为19%。
20世纪60年代,SBp患者病死率高达90%,随着对该病
的早期诊断以及抗生素的合理应用,目前,其病死率降为20%~40%。
SBp发生后幸
存者1年内复发率为40%~70%。
致病菌常为来源于肠道的需氧的革兰阴性菌(49.5%)及非肠源性的链球菌。
最常见的是大肠杆菌(43%)、肺炎克雷伯菌(3.6%)和肺炎球菌(10%),厌氧菌
较为罕见[3]。
近年来,亦有隐球菌引起SBp的报道。
2发病机制
肝硬化患者,尤其是进展期肝病患者,多种免疫防御机制改变。
门静脉高压时
肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损[4],肠道细菌过度生长[5],肠道
内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔。
肝硬化进展期,网状内
皮系统吞噬能力下降[6]。
网状内皮系统吞噬能力下降可能与下列因素有关:
(1)肝内分流,血液不经过枯伏氏细胞;
(2)肝外分流,门脉血液经侧支循环进
入体循环;
(3)枯伏氏细胞数量减少;
(4)枯伏氏细胞功能受损。
肝硬化患者腹水
中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低[7],抗菌能
力下将,不能有效清除腹水中的细菌,易发生SBp。
上述因素一旦出现即持续存在
,因此,SBp复发率高。
3临床表现
SBp的临床表现多样。
多数患者起病隐匿,病情轻,最常见的症状是腹痛和发
热。
但是,相当一部分患者表现为非特异的症状和体征,如肝性脑病、呕吐、腹泻
、胃肠道出血、休克及体温下降。
此外,有些患者最初仅表现为神志轻度改变、进
行性的肾功能不全、以及应用利尿剂利尿效果不佳。
血液检查常提示外周血白细胞
升高以及肝功能损害严重。
大约1/3的患者出现酸中毒和肾功能不全。
临床表现为
严重的腹腔内感染(如肠梗阻、休克)者已少见。
少数患者发病迅猛,迅速死亡
[1]。
4诊断
SBp患者的诊断主要依靠诊断性腹腔穿刺。
鉴于相当一部分SBp患者起病隐匿,
而且临床表现缺乏特异性,因此,应适当放宽诊断性腹腔穿刺的指征。
4.1诊断性腹腔穿刺的指征
(1)肝硬化合并腹水的患者入院时即应行腹腔穿
刺,以判断有无自发性细菌性腹膜炎。
(2)住院肝硬化患者如出现下列情况亦应
行诊断性腹腔穿刺:
①腹部体征提示腹腔感染,如腹痛、反跳痛以及胃肠道症状(
如呕吐、腹泻、肠麻痹);
②全身感染的征象,如发热、白细胞升高或感染性休克
;
③没有明确诱因的肝性脑病或迅速出现的肾功能损害。
(3)肝硬化腹水合并消化
道出血的患者,预防性应用抗生素之前,应行腹腔穿刺[8]。
4.2腹水细胞计数腹腔感染引起炎症反应导致腹水多形核白细胞(polymorp
honuclearleucocyte,pmN)增加。
诊断SBp最敏感的指标是,腹水pmN计数超过2
50/mm3。
血性腹水的患者(如腹水红细胞计数大于10000/mm3,因腹穿创伤、
伴有肿瘤出血或严重的凝血功能障碍等所致),其pmN计数应该进行校正,方法是
每出现250个红细胞,应减去1个pmN(外周血中pmN与RBc的最大比例)。
4.3腹水培养目前,腹水离心沉淀涂片gram染色细菌阳性率仍较低,其原因
可能是SBp一般在感染早期即诊断,此时腹水中细菌浓度尚低。
对于临床表现以及
腹水pmN计数提示SBp的患者,应用传统方法进行腹水培养,阴性率为60%。
因此,
建议腹水培养应在患者床旁进行,腹水接种量每个培养瓶不少于10ml,并应使用血
培养瓶,同时行需氧及厌氧培养,以提高腹水培养阳性率。
相当一部分SBp患者,
血培养是阳性的,而且其菌株与引起SBp的菌株相同。
因此,腹水pmN增加的患者在
予以抗生素治疗前,应进行血培养。
腹水pmN计数增加而培养阴性者被称为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”(cu
lture-negativeneutroˉcyticascites,cNNA),是SBp的一种,因为患者的短
期病程与长期病程同SBp患者一样。
腹水中pmN增加的患者,即使腹水培养和血培养
阴性,仍应诊断SBp。
这种情况被称为“培养阴性的SBp”或“单纯性SBp”。
4.4细菌性腹水细菌性腹水是指腹水中有细菌定植,但无炎症反应者。
其诊
断依据为:
腹水培养阳性,但腹水pmN计数小于250/mm3,而且无全身或局部感染
证据。
细菌性腹水有两种转归:
或为短暂的一过性可自愈的细菌性腹水(多为无症
状者),或者发展为SBp(多为有症状者)。
细菌性腹水一旦诊断成立,应于2~3
天后再次行腹穿检查进行pmN计数及培养。
根据情况进行相应处理:
(1)腹水pmN>
250/mm3:
提示细菌性腹水已进展成为SBp,应立即予以抗生素治疗;
(2)腹水pm
N10g/L,L
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