医嘱执行制度.docx

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一医嘱执行制度

1护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安甑，医生补记医嘱后，方可弃去。

5凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

二急救药品、器材管理制度

1抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

2抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现彖，按药物失效期的 先后放置和使用。

4各科室抢救车的急救药、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。

5抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6设有药品、器械配备基数卡。

做到账物相符，班班交接。

7封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。

8 非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

三护理文件书写制度

1护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构＜病历书写规范手册〉最新版执行。

2各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。

格式正确、无漏项。

使用屮文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。

5书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原來的字迹。

每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6护理记录（体温单、医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单）

应按时归档。

病房管理制度

1病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。

5定内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，证求意见，改进病房工作。

7各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8为患者提供力所能及的便民措施。

9护士长全面负责保管病房财产、设备，按规定处理。

管理人员调动时，要做好交接班手续。

五交接班制度

1值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中发现病情、治疗、护理、器械、物殆等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题,则由接班者负责。

3值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4白班应为夜班做好物品准备，以便復班工作。

5交接班者要共同巡视病房，做好订边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

6危重患者、急诊、手术、ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

六查对制度

（一）医嘱查对制度

1护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。

2对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

3抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核対准确无误后方执行，并保留使用过的空安甑，医师补开医嘱后方可弃去。

4护士t每周组织总查对医嘱一次，并记录。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

1严格执行护理操作查对原则，三查：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置

后查；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶屮有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

4易致敏的药物前应询问患者有无过敏史。

需做取试的药物，皮试阴性者方可使用。

5毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安甑，以便核对，并做好记录。

6使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7给药或治疗时，如患者担出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

（三）输血查对制度

1収血时的查对：

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、站急诊/病室、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2输血时前的查对：

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

3输血时的查対：

输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核対患者姓中、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报半单，并返还输血科（血

库）保存。

5输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）巾在病历中，并将血袋送冋输 血科

（血库）至少保存一天。

（四）饮食查对制度

1护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。

2送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。

3特殊患者的家属送來的饮食须经医师同意方可给患者食用，护士应给予监督。

、

4禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5护士应根据医嘱及病悄对患者的饮食给予指导。

（四）新生儿查对制度

1给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处査对无误后方可实施操作。

2新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

母婴核对无误后再入母婴同室。

3在母婴同室内新生儿更衣吋或母婴出院更衣吋，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与

姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。

七消毒隔离制度

1遵守医院感染管理的各项规章制度。

2医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。

在呼吸道传染病流行期间或进行 无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。

病房与诊室保持整洁。

病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。

患者出院、转科或死亡后，床单元 必

须进行终未消毒处理。

运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。

患者床单、被套、枕套、每周换1—2次，随脏随换。

患者岀院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换。

药杯、便器固定专用，不得重复使用。

建立门诊预检分诊制度，发现传染病患者或似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时对所污染的物品及场所消毒。

病房感染患者与非感染患者分开安置，特殊感染患者单独安置。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口'隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终 未消毒，不得进入治疗室；感染性敷料应放在防渗漏的污物袋内，及时处理。

医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌：

接触皮肤粘膜的医疗用品必须 消毒；用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或來菌。

体温计、治疗碗等物品用后应立即消毒处理。

连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸治 疗装置等器材，必须每tl消毒，用毕终未消毒，干燥保存。

无菌物品按灭菌口期依次放入专柜，过期重新灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无 菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。

启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。

碘酒、洒精应密闭保存，每周更换2次。

常用无菌敷料罐应每天更换并来菌；置于无菌 储槽中的来菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

垃圾及吋分类处理，庚疗废物放置有标识，封闭运送作无害化处理，杜绝医疗废物回流 市场。

特殊区域（治疗室、处置室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等）布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。

收治传染病患者时安排单I、可食品、物品不混用，不互串病房。

严格探视陪住制度。

物体表面及地面应每天用消毒剂消毒1—2次，如遇分泌物、血液污染吋即刻消毒，床单、被套

'衣物应与其他患者分开收集、消毒、洗涤。

用后的器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌。

尸体必须消毒处理，尽快火化。

终末消毒有记录。

八抢救工作制度

参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标 识清楚。

定位、定量放置，定人保管。

护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

当抢救患者的医生末到达以前，护理人员按照各种疾病抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。

护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。

严格执行各项规章制度。

对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严 格执行交接班制度。

7口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安甑，医生补开医嘱后，方可弃去。

8抢救结朿后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

九差错事故报告与处理制度

1报告程序：

一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作口内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得扌宜自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸収教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次,并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处进条例献宝程序处理。

6按护理缺陷分类及评定标准（试行），对