上海社会医疗机构星级评价Word下载.docx
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申报星级:
申报日期:
上海市社会医疗机构星级评价委员会
二○一七年七月
填写说明
一、本表须用中文一式叁份使用A4普通纸张打印填报,申报表中限于该栏目篇幅大小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写,左侧装订成册(不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式)。
二、填报范围:
凡根据《上海市社会医疗机构星级评价管理暂行办法》、《上海市社会医疗机构星级评价指标和标准》进行自查后认为自身条件符合上述评价管理暂行办法第二章申报的基本条件之社会医疗机构(包括独立医学检验所)均可填报。
三、请按本《填写说明》的要求实事求是,逐条认真填写完整信息,不得空项、漏项,如单位实际情况与表中列示情况不同,须填无。
四、医学检验所名称须与医疗机构执业许可证上的名称及所盖公章一致,否则无效。
五、所属投资集团名称须与营业执照上的名称及所盖公章一致,否则无效。
六、在填写医学检验所的财务状况、面积、日期、床位数、椅位数、积分、人数等项目时,需要填写数字时须用阿拉伯数字填写。
七、填表时需在表格里的□中进行选择时,请在选中的□内打“√”。
八、填写实验室设置时,应全面填写本单位实验室的设置以及业务项目的开展情况。
九、填写获得荣誉情况简介时,除填写单位获得市、区级文明单位、其他荣誉情况、JCI、ISO、CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况以外,还可填写单位成员担任各级人大代表、政协委员的情况。
十、填写获得荣誉情况简介及参加各级各类专业质控督查情况时,请随表附上相关文件、证书或督查结果的复印件。
一、医学检验所一般情况
医学检验所名称(填全称)
所属投资公司(集团)
(盖章)
投资公司(集团)情况简介(可添加附页)
投资集团法定代表人
姓名性别□男□女
医学检验所法定代表人
年龄专业
职称职务
学历(位)
医学检验所
注册资本万元
固定资产万元
设置批准日期年月
开业日期年月
占地
面积m2
建筑
建筑面积中
业务用房面积m2
医学检验所用房产权情况□自行购置□租赁
实验室设置及业务开展情况(可添加附页)
□临床体液、血液专业□临床微生物学专业
□临床化学检验专业□临床免疫、血清学专业
□临床细胞分子遗传学专业□病理学检查
服务方式□临床检验□病理学检查□其他(填写)
医学检验所内建立党组织情况
□单独建立党组织□联合党支部□尚未建立
党员人数人
医学检验所内建立工会组织情况
□单独建立工会组织□联合工会□尚未建立
医学检验所性质
□营利性□非营利性
中资/境外独资/合资/合作医学检验所
□中资□境外独资□中外合资□中外合作
获得荣誉情况简介(可添加附页并另附附件)
文明单位□市级□区级□尚未获得
获得JCI、ISO、CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况
□尚未获得□已经获得(填写)
获得的其他荣誉
(填写)
2015年不良执业行为积分分
2016年不良执业行为积分分
2017年不良执业行为
积分分
评价周期内不良执业行为扣分原因及卫生行政部门处罚情况简介(可添加附页)
评价周期内医疗纠纷发生数起
评价周期内鉴定为医疗事故数量起
自行协商解决起
诉讼途径解决起
行政部门解决起
人民调解方式解决起
备注(可添加附页)
二、医学检验所人员情况
职工总数人
检验专业人员人
临床类别执业医师人
病理科医生人
行政人员人
后勤人员人
其中检验专业人员
副高(含)以上人中级人
初级(含)以下人
总经理
医学检验所所长
职称学历(位)
任现职时间:
年月
领导体制
□总经理负责制□所长负责制□其他(填写)
检验技术主要负责人
病理检查主要负责人
各专业实验室负责人情况简介(可添加附页)
三、医学检验所业务开展情况
日平均标本数
2015年份/日
最多/日
2016年份/日
临检类
标本比重
2015年%
生化类
2016年%
免疫类
微生物类标本比重
分子生物学标本比重
年病理
标本数
2015年份
2016年份
业务
收入
2015年例
支出
2015年万元
2016年例
2016年万元
市社会医疗机构优势专科建设单位
□是□否,现有个优势专科
市社会医疗机构特色专病建设单位
□是□否,现有个特色专病
参加临床检验、病理质控督查及评价情况(可添加附页并另附附件)
四、检验设备情况
设备价值
名称
出厂年份
数
量
十
万
元
到
五
一
百
以
上
五、星级医学检验所创建工作的主要成绩与经验
1.星级医学检验所创建工作情况报告
2.各项规章制度的建立与执行情况
要求:
根据本单位实际情况建立健全各种制度职责、操作规范、技术标准、工作流程的情况汇报(可添页或另附本单位制订的各项规章制度的清单作为附件)。
3.医学检验所管理中的成功做法、经验及亮点
4.临床检验、培训、科研工作取得的成绩
六、申报单位意见
上述信息完全属实,本单位自愿要求参加本次由上海市社会医疗机构星级评价委员会组织的上海市社会医疗机构星级评价。
单位法人代表签字:
(申报单位盖章)
年月日
七、申报单位所在区分会或相关协会意见
(公章)
八、市社会医疗机构星级评价委员会办公室意见
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- 上海 社会 医疗机构 星级 评价