《绿色食品申报书》样稿Word下载.docx
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17.现场检查首、末次会议签到表
18.现场检查照片
19.环境质量监测情况表
20.环境质量监测报告
21.绿色食品产品抽样单
22.绿色食品产品检测情况表
23.绿色食品产品检测报告
24.最近生产周期农业投入品使用情况
25.绿色食品申报备案情况表
附件5
绿色食品标志使用申请书
初次申请█续展申请□
申请人(盖章)日照******有限公司
申请日期2014年*月**日
中国绿色食品发展中心
填写说明
一、本申请书一式三份,中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。
二、本申请书无签名、盖章无效。
三、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写,语言规范准确、印章(签名)端正清晰。
四、申请书可从
五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。
保证声明
我单位已仔细阅读《绿色食品标志管理办法》有关内容,充分了解绿色食品相关标准和技术规范等有关规定,自愿向中国绿色食品发展中心申请使用绿色食品标志。
现郑重声明如下:
1.保证《绿色食品标志使用申请书》中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确,如有虚假成分,我单位愿承担法律责任。
2.保证申请前三年内无质量安全事故和不良诚信记录。
3.保证严格按《绿色食品标志管理办法》、绿色食品相关标准和技术规范等有关规定组织生产、加工和销售。
4.保证开放所有生产环节,接受中国绿色食品发展中心组织实施的现场检查和年度检查。
5.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响,愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定,并承担经济和法律责任。
法定代表人(签字):
申请人(盖章)
2014年**月**日
表一申请人基本情况
申请人(中文)
日照***有限公司
申请人(英文)
**********dTradeCo.,Ltd.
联系地址
日照市********
邮编
276800
网址
www.*******.com
营业执照注册号
37110************
首次获证时间
企业法定代表人
王**
座机
0633-*******
手机
138******
联系人
刘***
0633-*****
159********
传真
0633-8*******
**********@
龙头企业
国家级□省(市)级□地市级□其他□
年生产总值
(万元)
****
年利润(万元)
******
申
请
人
简
介
日照********有限公司是是集茶叶科研、培育、种植、加工*************************************************************************************************************************************************。
内检员(签字):
注:
1.内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
2.首次获证时间仅适用于续展申请。
表二申请产品情况
产品名称
商标
产量(吨)
是否有包装
包装规格
备注
绿茶
天福
45
有
3.7g/袋
包装形式:
盒
红茶
5
1.续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。
2.若此表不够,可附页。
表三原料供应情况
原料来源
原料供应情况
绿色食品
生产商
使用量(吨)
日照*********有限公司
鲜叶
250
全国绿色食品原料
标准化生产基地
基地名称
使用面积(万亩)
**********标准化茶叶基地
0.05
表四申请产品统计表
年产值(万元)
年销售额(万元)
年出口量
(吨)
年出口额(万美元)
绿色食品包装
印刷数量
800
40000
120
10000
表三、表四可根据需要增加行数。
种植产品调查表
申请人(盖章)日照****有限公司
申请日期2014年**月***日
填表说明
一、本表适用于收获后,不添加任何配料和添加剂,只进行清洁、脱粒、干燥、分选等简单物理处理过程的产品(或原料)。
如原粮、新鲜果蔬、饲料原料等。
二、本表无盖章、签字无效。
三、本表应如实填写,所有栏目不得空缺,未填部分应说明理由。
四、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写,语言规范准确、印章(签名)端正清晰。
五、本表可从
六、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。
一种植产品基本情况
名称
面积(万亩)
年产量(吨)
基地位置
茶叶鲜叶
日照市岚山区******村
二产地环境基本情况
产地是否位于生态环境良好、无污染地区?
?
产地是否远离工矿区和公路铁路干线?
产地周围5km,主导风向的上风向20km内是否有工矿污染源?
绿色食品生产区和常规生产区域之间是否有缓冲带或物理屏障?
请具体描述。
请描述产地及周边的动植物生长、布局等情况。
注:
相关标准见《绿色食品产地环境质量》(NY/T391)和《绿色食品产地环境调查、监测与评价规范》(NY/T1054)
三栽培措施及土壤处理
采用何种耕作模式(轮作、间作或套作)?
采用何种栽培类型(露地、保护地或其他)?
播前土壤是否进行消毒或改良?
是否进行客土?
请说明客土原因、类型及来源。
土壤培肥处理
年用量(吨/亩)
来源
无害化处理
四种子(种苗)处理
种子(种苗)来源
种子(种苗)是否经过包衣等处理?
请具体描述处理方法。
播种(育苗)时间
五病虫草害农业防治措施
当地常见病虫草害
小绿叶蝉、蚜虫等;
马齿笕、狗尾草等。
简述减少病虫草害发生的生态及农业措施。
采用何种物理防治措施?
请具体描述防治方法和防治对象。
采用何种生物防治措施?
若有间作或套作作物,请同时填写其病虫草害防治情况。
六肥料使用情况
肥料名称
有效成分(%)
施用方法
施用量(kg/亩)
施用时间
当地同种作物习惯施用无机氮种类及用量(kg/亩·
年)
氮
磷
钾
1.相关标准见《绿色食品肥料使用准则》(NY/T394);
2.该表可根据不同产品名称依次填写。
七病虫草害防治农药使用情况
农药名称
登记证号
剂型规格
防治对象
使用方法
每次用量
使用次数
安全间隔期(天)
1.相关标准见《绿色食品农药使用准则》(NY/T393);
2.若有间作或套作作物,请同时填写其病虫草害农药防治情况;
3.该表可根据不同产品名称依次填写。
八灌溉情况
是否灌溉
灌溉水来源
灌溉方式
全年灌溉用水量(吨)
九收获后处理
收获时间
收获后是否有清洁过程?
请描述方法。
收获后是否对产品进行挑选、分级?
收获后是否有干燥过程?
收获后是否采取保鲜措施?
收获后是否需要进行其他预处理?
请描述过程。
使用何种包装材料?
包装方式?
仓储时采取何种措施防虫、防鼠、防潮?
请说明如何防止绿色食品与非绿色食品混淆?
十废弃物处理及环境保护措施
填表人:
****内检员:
内检员适用于已有中心注册内检员的申请人。
加工产品调查表
申请人(盖章)日照*****有限公司
申请日期2014年**月***日
一、本表适用于按照绿色食品标准生产的植物、动物和微生物原料收获或外购入库后,进行的加工、包装、储藏和运输的全过程,包括食品和饲料。
如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类、全价饲料和预混料等。
一加工产品基本情况
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 绿色食品申报书 绿色食品 申报 样稿