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(1)护理部质控组
[工作职责]
①负责全院护理质量管理。
②制定并完成年、月质控计划。
③定期检查。
④汇总检查结果,并向相关科室反馈考核结果,并提出改进措施。
[工作安排]
①全院护理单元每月至少有重点检查一次;
每季度全面检查一次。
②检查内容包括:
综合检查、重点检查、出院病历检查。
综合检查、考核内容;
危重患者护理及病情掌握情况;
基础护理操作及急救操作;
消毒隔离;
急救物品管理;
各种药品管理;
患者健康教育;
患者满意度调查;
各种护理单的书写,供应室、门诊各诊室的质量控制;
病室规范;
护理人员劳动纪律及仪容仪表等。
重点检查内容:
针对上一轮检查中存在比较普遍的问题重点检查。
满意度调查:
根据不同科室制定满意度调查表,全院每季度进行一次满意度调查。
出院病历检查:
护理文书控制组每月抽查每个科室10份出院病历并对所有护理文书进行检查,及时反馈临床进行指导,同时纳入质控。
③每月汇总检查结果,并提出改进措施。
④每月在护士长例会上反馈检查结果,制定改进措施,并落实改进情况。
⑤每季度在护士长例会上进行护理差错分析。
⑥每月将检查结果纳入质控,同时对优秀病房及个人给予表扬。
⑦每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。
(2)病区质控组
[工作职责]
①制定护理质控季度、月重点,并完成。
②检查内容同护理部质控组综合检查内容。
③主要采取随时检查,随时记录的检查方法。
④每月汇总自查结果,在护士晨会上反馈,及时改进。
⑤每月将护理部质控组检查中存在的问题,结合本科室实际情况,提出改进措施,并在全科护士会上反馈,确定下一步护理工作的重点。
护理质量管理委员会网络示意图
护理质量管理委员会运行规则
1、护理质量管理委员会成员必须工作认真、负责,以标准为准绳,处事公正、公开、公平,不徇私情。
2、质控成员必须明确自己的双重身份,既是质量标准执行者,又是质量监控员。
3、各级质控小组活动形式多样,做到明查与暗查、抽查与普查,专项与全面相结合,以保证质量稳定、渐进。
4、护理部质控小组每月8日前向护理部递交检查汇总材料、质量分析、分析报表、原始资料、反馈情况等。
5、护理部每月15日前上述资料汇总制表,向各科室反馈质量检查信息。
6、护理部在每月上旬的护士长例会上,通报上月质量检查情况。
7、护理部每季度召开护理质量讲评会,参加人数≥全院护士总数的1/3,讲评会资料汇总存档。
8、护理部每季度召开护士长质量管理新思路、新办法、新举措的经验交流会,酌情组织现场观察。
护理安全管理制度
1、建立健全护理安全网络,专人负责,职责明确,定期活动,及时反馈,按期评估,并有完整记录。
2、贯彻预防为主的管理原则,定期对各级护理人员进行安全知识培训,不断强化安全意识,规范职业行为,护理人员培训率和对相关知识(法律、法规、规范、常规)知晓率≥80%。
3、有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案,并对护理人员进行培训,提高其识别能力,并掌握处理流程和原则,如汇报、处置、护理、记录等程序。
4、有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作规范、各种疾病护理常规等,内容完善、实用,操作性强。
5、认真执行护理部有关“护理文件书写规范”,全院有符合规范要求的护理文件书写标准册,并严格执行。
6、有完善的护理缺陷控制流程和危重患者重点监护的具体措施,如:
危险因素评估量表和对应的护理措施。
7、有护理人员职业安全与职业暴露防护措施,有职业防护知识培训制度。
8、全院使用统一的标识,各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。
9、各级护理人员必须持证上岗,并不断进行专业技能培训,做到人岗匹配,确保医疗护理安全。
10、各级管理者应运用适当的管理方法和工具,结合具体事例进行剖析、案例讲评,以引为戒,避免类似事件重复发生。
危重工作管理制度
1、对危重患者,应做到详细询问病史,准确掌握体征,密切观察病情变化,及时进行抢救。
2、抢救工作应由值班医师\护士长负责组织和指挥,并将病情及时报告医务科、护理部。
对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者,无经济来源者)须立即报告医务科、护理部及分管院长。
3、在抢救过程中,应按规定做好各项抢救记录,须在抢救结束后6小时内补记。
各护理单元应备有抢救车,抢救车内物品、器械、药品应按医院统一规定放置,标记清楚。
定位、定量放置,定人保管。
检查无误后可用封条封存并签名,以保证应急使用。
启用后必须及时补充、清点、检查、封存。
每月至少清查一次。
4、抢救时,护理人员要及时到位,必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法,按照各种疾病的抢救程序进行工作。
护士在医生未到以前,应根据病情,及时做好各种抢救措施的准备,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
在抢救过程中,护士在执行医生的口头医嘱时,应复述一遍,经二人认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量方可执行。
抢救时所用药品的空瓶,经二人核对后方可弃去。
抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。
危重病人就地抢救,病情稳定后,方可移动。
5、抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境安静,忙而不乱。
抢救完毕,整理抢救现场,清洗抢救器械,按常规分别消毒以便备用,清点抢救药品,及时补充,急救物品完好率要达到100﹪。
6、认真书写危重患者护理记录单,字迹清晰、项目齐全、内容真实全面,能体现疾病发生发展变化的过程,确保护理记录的连续性、真实性和完整性。
7、凡遇有重大灾害、事故抢救,应服从医院统一组织,立即准备,随叫随到。
科室之间支持支援配合,必要时成立临时抢救组织,加强抢救工作。
8、做好抢救登记及抢救后的处置工作。
护理文件书写制度
1、严格执行“卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知”和上海市医疗护理常规相关要求。
2、护理文件是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录。
主要内容包括:
体温单、医嘱单、护理记录单(一般患者记录单、危重患者记录单)。
3、护理文件书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料,进行归纳、整理,形成的客观记录。
4、护理文件书写应当客观、真实、及时、完整。
5、书写应用蓝黑墨水笔(体温单绘制除外),书写应文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,符号、标点正确。
书写中出现错字,应用双线划在“错字”上,再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法,每项记录字、行之间不得留有空格。
6、护理文件书写应使用中文和医学术语,使用医院统一的外文缩写和中文译名,如症状、体征、化验、疾病名称等。
7、护理文件应按规定内容和要求,有相应资格的护理人员书写或审阅、修改、签名。
实习护士书写病历,由带教老师用蓝黑笔以老师/学生形式签名。
发现错误以红笔修改,并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利,修改时用红笔,但必须保证原纪录清楚可辨,并注明修改时间、签全名。
8、同一患者使用一般护理记录又改用危重护理记录单时两者必须分别编序,并在前一记录上注明更改记录病历的原因,使前后衔接。
9、因抢救急危患者,未能及时书写时,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
10、全院应有统一的符合卫生部和上海市卫生局要求的“护理文件书写标准册”并发至各护理单元,认真执行,定时检查。
11、护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅,按要求做好相关记录和签署全名。
护理病例讨论、会诊制度
1、护理病例讨论制度
⑴凡遇危重、疑难、特殊病例由总护士长或护士长主持护理病例讨论,有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确护理诊断、提出护理措施。
⑵患者或家属对护理有疑问的病例,护士长应及时组织科内护士进行讨论,分析护理工作中是否存在缺陷,发现质量问题应及时纠正,如有严重缺陷,应及时控制事态发展并上报院部。
⑶疑难、特殊的死亡病例,护士长应及时组织科内进行讨论,有关人员参加,对死亡患者住院期间的护理工作进行讨论和分析,总结经验,不断提高业务水平。
2、护理病例会诊制度
⑴凡遇护理疑难病例,应及时申请会诊。
⑵科内会诊,由负责护士或护士长提出,科护士长召集本科人员参加。
⑶科间会诊,由负责护士提出并填写会诊单,护士长同意并签字,由负责护士实施具体工作。
⑷院内会诊,由科护士长提出并填写会诊单,经护理部门同意,并确认会诊时间,通知有关人员参加,一般由申请护士长主持。
护理查房制度
1、行政查房
⑴内容:
①查护理质量,尤其是危重病人的护理质量。
②查服务态度,规章制度的执行情况。
③查岗位职责落实情况。
④查护理记录。
⑤查护理操作。
⑥查病房管理。
⑦查护理隐患。
⑵要求:
①护理部查房:
各区护士长参加,每季度一次。
有重点检查各护理单元工作。
②做好查房记录。
2、业务查房
①分析讨论重危病人、疑难、死亡病例。
②查基础、专科护理落实情况。
①病区护士长每月组织业务查房一次。
②查房前预先告知有关人员查房的内容、目的、做好查房记录,保存资料。
药品、物品、器械管理制度
1、药品管理制度
⑴各护理单元药品必须经药房检查后方可使用。
应根据病种和需要保持一定的数量。
⑵被用药应制定专人保管,保证供应,根据药物种类与性质,做到分类定位放置,不得将不同类型或同类不同规格药品混放。
⑶定期检查药品质量,防止积压变质,如发现沉淀、变色、过期、标签模糊、标签和药品不符,一律不得使用。
⑷药品柜保持清洁、干燥。
⑸药品标识清晰,使用规范,内服药为蓝色边,外用药为红色边,剧毒药为黑色边,字迹清楚。
⑹各类药品根据不同性质,妥善保存。
如:
易风化、挥发、潮解的药物,瓶盖必须盖紧,如酒精、碘酒等,易燃药物如:
乙醚、酒精,应远离明火,以防燃烧。
易被热破坏的生物制品,如:
抗毒血清、胰岛素等,应放冷柜保存,定期检查,避免过期。
⑺根据药物性质种类状态使用频率,安排合理位置,一般固体放上、中层,液体放下层,使用频率高的放在最易取的位置,内服药和外用药要分开,外用药和消毒剂分开,配置后药液和原液要分开,易燃、爆、剧毒、剧麻药物加锁。
⑻凡抢救药品必须固定放置,抢救车必须做到“五定制”,即定人保管、定量供应、定时清点、定期消毒、定点放置,使用后及时补充,保证抢救使用。
2、物品、器械管理制度
⑴各病房物品、财产等固定物资均由总务科建立同意登记台账一式两份,病区护士长保留一份。
⑵由总务科按物资的性质、类别分别统一编号,病区护士长负责,指派专人管理,每半年清点一次,做到帐物相符。
⑶各病区的物品、器械为病区患者使用,损坏者按医院规定赔偿。
⑷仪器管理制度
①抢救医疗仪器应定人负责保管,定期检查、保养,记录使用情况。
②心电图机、除颤机、吸引器等应保证性能良好,呈备用状态。
③使用医疗仪器必须了解性能及保养,严格遵守操作规程。
用后经消毒—清洁—消毒后呈备用状态定点放置。
⑸低值易耗品,每月由护士长做计划领取,加强管理,定量供应,节约使用。
⑹患者
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