二级综合医院评审自评汇总表Word下载.docx

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26

6

第四章

医疗质量安全与持续改进

322

13

合理

缺项

第五章

护理管理与质量持续改进

53

1

第六章

医院管理

105

7

合计

583

33

二、逐项一览表

序号

评审标准及评价要点

自评结果

原因

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.1.1.1

2

1.1.2.1★

1.1.3.1

4

1.1.4.1

二、科学规范的内部管理机制

5

1.2.1.1

1.2.2.1

1.2.3.1

8

1.2.4.1

9

1.2.5.1

10

1.2.6.1

三、承担政府指令性任务

11

1.3.1.1

12

1.3.2.1

1.3.3.1

14

1.3.4.1

四、应急管理

15

1.4.1.1

16

1.4.2.1

17

1.4.3.1

18

1.4.3.2★

19

1.4.4.1

20

1.4.4.2

21

1.4.5.1

五、临床医学教育及科研

22

1.5.1.1

23

1.5.2.1

24

1.5.3.1

25

1.5.4.1

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

1.6.1.1

27

1.6.2.1

28

1.6.3.1

1.6.4.1★

第二章医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

30

2.1.1.1

31

2.1.2.1

32

2.1.3.1

2.1.4.1

二、门诊流程管理

34

2.2.1.1

35

2.2.2.1

36

2.2.3.1

37

2.2.3.2

38

2.2.4.1

三、急诊绿色通道管理

39

2.3.1.1

40

2.3.1.2

41

2.3.1.3

42

2.3.1.4

43

2.3.2.1

44

2.3.2.2

45

2.3.3.1

46

2.3.3.2

47

2.3.4.1

2.3.4.2★

49

2.3.4.3

50

2.3.5.1

51

2.3.5.2

52

2.3.6.1

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1

54

2.4.2.1

55

2.4.2.2

56

2.4.3.1

57

2.4.4.1

58

2.4.5.1

五、基本医疗保障服务管理

59

2.5.1.1

60

2.5.2.1

61

2.5.3.1

六、患者的合法权益

62

2.6.1.1★

63

2.6.2.1

64

2.6.3.1

65

2.6.4.1

66

2.6.5.1

七、投诉管理

67

2.7.1.1★

68

2.7.1.2

69

2.7.2.1

70

2.7.3.1

71

2.7.4.1

八、就诊环境管理

72

2.8.1.1

73

2.8.2.1

74

2.8.3.1

75

2.8.4.1

76

2.8.5.1

77

2.8.6.1

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

78

3.1.1.1

79

3.1.2.1★

80

3.1.3.1

81

3.1.4.1

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

82

3.2.1.1

83

3.2.2.1

84

3.2.3.1

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

85

3.3.1.1

86

3.3.2.1

87

3.3.3.1★

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

88

3.4.1.1

89

3.4.2.1★

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

90

3.5.1.1

91

3.5.1.2

92

3.5.2.1

六、临床“危急值”报告制度

93

3.6.1.1

94

3.6.2.1★

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

95

3.7.1.1

96

3.7.2.1

八、防范与减少患者压疮发生

97

3.8.1.1

98

3.8.2.1

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

99

3.9.1.1★

100

3.9.2.1★

101

3.9.3.1

十、患者参与医疗安全

102

3.10.1.1

103

3.10.2.1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

104

4.1.1.1

4.1.1.2

106

4.1.2.1

107

4.1.2.2

108

4.1.3.1

二、医疗质量管理与持续改进

109

4.2.1.1

110

4.2.1.2

111

4.2.2.1

112

4.2.2.2

113

4.2.2.3

114

4.2.3.1

115

4.2.4.1

116

4.2.4.2

117

4.2.4.3

118

4.2.5.1

119

4.2.5.2

120

4.2.6.1

121

4.2.7.1

三、医疗技术管理

122

4.3.1.1

123

4.3.1.2

124

4.3.2.1

125

4.3.3.1

126

4.3.3.2

127

4.3.4.1

128

4.3.5.1★

129

4.3.5.2

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

130

4.4.1.1

131

4.4.2.1

132

4.4.3.1

133

4.4.4.1

134

4.4.5.1

135

4.4.6.1

136

4.4.6.2

五、住院诊疗管理与持续改进

137

4.5.1.1

138

4.5.2.1

139

4.5.2.2

140

4.5.2.3

141

4.5.2.4

合理缺项

142

4.5.2.5

143

4.5.3.1

144

4.5.3.2

145

4.5.4.1

146

4.5.5.1

147

4.5.5.2

148

4.5.6.1

149

4.5.6.2

150

4.5.6.3