宫颈癌诊断治疗标准Word格式.docx
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图1子宫颈癌诊断与治疗流程
4诊断依据
4.1高危因素
1)首要病因:
人乳头瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。
2)相关高危因素:
过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱,吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。
4.2症状
接触性阴道出血,不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。
4.3体征(妇科检查:
临床分期是最重要手段,临床分期需要2名有经验的妇科医生决定,分期一旦确定不能改变)
4.3.1视诊应在充足照明条件下进行,直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。
除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
4.3.2触诊肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等,必须通过触诊来确定。
有些粘膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。
三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
4.4辅助检查
4.4.1宫颈/阴道细胞学涂片检查它是目前发现子宫颈癌前病变(宫颈上皮内瘤变,CIN)和早期子宫颈癌主要手段,特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断(宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告)。
宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统
报告格式:
a.说明标本量对诊断评价的意义
b.诊断总的范围
c.描述性诊断
标本量对诊断评价的意义:
评价满意
评价满意但是受限于---(具体原因)
评价不满意(具体原因)
诊断总的范围(最适的):
正常范围内
良性细胞学改变:
见描述性诊断
上皮细胞异常:
描述性诊断:
良性细胞学改变
感染
-滴虫阴道炎
-真菌形态符合念球菌属
-以球形菌为主的阴道菌群失调
-微生物形态符合放线菌属
-细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染
-其它
反应性改变:
与下列因素有关的反应性细胞学改变:
-炎症(包括典型修复细胞)
-炎症性萎缩(萎缩性阴道炎)
-放疗
-宫内节育器(IUD)的影响
鳞状上皮细胞:
·
未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*
鳞状上皮内低度病变包括:
-HPV+*
-轻度非典型增生/CIN1
·
鳞状上皮内高度病变包括:
-中、重度非典型增生
-原位癌CIS/CIN2和CIN3
鳞状细胞癌
腺上皮细胞:
绝经后妇女子宫内膜细胞,细胞学良性
未明确诊断意义的不典型腺细胞*
子宫颈管腺癌
子宫内膜腺癌
子宫外腺癌
腺癌,非特异性
激素水平评估(只用于阴道涂片)
与年龄和病史相符的激素水平模式
与年龄和病史不相符的激素水平模式;
特异性(NOS)
不能评价的激素水平;
特异性
CIN:
宫颈上皮内病变;
CIS:
原位癌
*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查,以证实是反应性还是癌前病变或癌。
+HPV感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。
4.4.2组织学检查
CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。
如病变部位肉眼观察不明显,可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。
对于多次咬取活检仍不能确诊,需进一步采取较深部组织时可用切取法。
当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时,或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者,可行宫颈锥形切除送病理检活检。
4.4.3腔镜检查
(a)阴道镜:
对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用,可提高活检的阳性率。
在不具备阴道镜的医疗单位,也可以应用宫颈的肉眼观察,即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察,在有醋白上皮或碘不着色处取活检,送病理检查。
(b)膀胱镜、直肠镜:
临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。
没有条件的单位转上级医院诊治。
4.4.4影像学检查
由于解剖部位表浅,绝大多数子宫颈癌,经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊,影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远处器官转移等),以指导临床决策并观察疗效。
用于子宫颈癌的影像检查方法包括:
(a)腹盆腔超声:
包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。
主要用于宫颈局部病变的观察,同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,以及腹盆腔其它脏器的转移情况。
设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
(b)腹盆腔CT:
平扫CT观察宫颈局部病变效果不好,尤其是较早分期的病变;
增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示,但仍有近50%的病变呈等密度,不能清晰显示。
CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构(膀胱、直肠等)的关系,以及淋巴结是否有转移,同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
(c)盆腔MRI:
软组织分辨率高,是显示宫颈病变最佳的影像学方法,可以明确地分辨病变与周围的结构,明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系,依照MRI表现进行术前分期的准确率较高。
同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。
(d)胸片及胸部CT:
主要目的是为了排除肺转移,胸片应包括正、侧位,必要时进行胸部CT检查。
(e)骨扫描:
仅用于怀疑有骨转移的患者。
4.4.5肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高,主要协助诊断,且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。
而在于治疗后的随访监测。
SCC:
宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。
因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以SCC是子宫颈癌中最常检测的血清学标志物。
5子宫颈癌及癌前病变的分类和分期
5.1子宫颈癌的组织学分类
WHO子宫颈癌组织学分类(2003)
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌,非特殊类型8070/3
角化型8071/3
非角化型8072/3
基底细胞样8083/3
疣状8051/3
湿疣状8051/3
乳头状8052/3
淋巴上皮瘤样8082/3
鳞状上皮移行细胞癌8120/3
早期浸润性(微小浸润性)鳞状细胞癌8076/3
鳞状上皮内肿瘤
宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级8077/2
原位鳞状细胞癌8070/2
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤8052/0
纤维上皮性息肉
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌8140/3
粘液腺癌8480/3
宫颈型8482/3
肠型8144/3
印戒细胞型8490/3
微小偏离型8480/3
绒毛腺型8262/3
子宫内膜样腺癌8380/3
透明细胞腺癌8310/3
浆液性腺癌8441/3
中肾管型腺癌9110/3
早期浸润性腺癌8140/3
原位腺癌8140/2
腺体不典型增生
良性腺上皮病变
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌8560/3
毛玻璃细胞亚型8015/3
腺样囊性癌8200/3
腺样基底细胞癌8098/3
神经内分泌肿瘤
类癌8240/3
非典型类癌8249/3
小细胞癌8041/3
大细胞神经内分泌癌8013/3
未分化癌8020/3
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤8890/3
子宫内膜样间质肉瘤,低度恶性8931/3
未分化宫颈管肉瘤8805/3
葡萄状肉瘤8910/3
腺泡状软组织肉瘤9581/3
血管肉瘤9120/3
恶性外周神经鞘肿瘤9540/3
平滑肌瘤8890/0
生殖道型横纹肌瘤8905/0
手术后梭形细胞结节
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤(恶性苗勒氏管源性混合瘤;
化生性癌)8980/3
腺肉瘤8933/3
Wilms肿瘤8960/3
腺纤维瘤9013/0
腺肌瘤8932/0
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤8720/3
蓝痣8780/0
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤9071/3
表皮样囊肿9084/0
成熟性囊性畸胎瘤9080/0
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤(特殊类型)
白血病(特殊类型)
继发性肿瘤
5.2CIN的分级及子宫颈癌的分期
CIN分级
CIN1(轻度非典型增生)细胞异型性轻,排列不整齐,但仍保持极性,异常增殖细胞限于上皮层下1/3。
CIN2(中度非典型增生)细胞异型性明显,排列较紊乱,异常增殖细胞占据上皮层下2/3。
CIN3(重度非典型增生及原位癌)重度非典型增生的上皮细胞异型性显著,失去极性,异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层,难以与原位癌区别。
原位癌的上皮异型性细胞累及全层,极性消失,核异型性显著,核分裂相多见。
上皮基底膜完整,无间质浸润。
宫颈癌分期
目前采用的是国际妇产科联盟(FIGO)2009年会议修改的子宫颈癌临床分期标准,由妇科检查确定临床分期。
子宫颈癌的国际妇产科联盟(FIGO2009)分期
I肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)
Ia镜下浸润癌。
间质浸润≤5mm,水平扩散≤7mm
Ia1间质浸润≤3mm,水平扩散≤7mm
Ia2间质浸润>
3mm,但≤5mm,水平扩展≤7mm
Ib肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶>
Ia期
Ib1肉眼可见病灶最大径线≤4cm
Ib2肉眼可见病灶最大径线>
4cm
II肿瘤超过子宫颈,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
IIa无宫旁浸润
IIa1肉眼可见病
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