护理安全案例分析PPT课件下载推荐.ppt
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3、意外、意外(incident):
指引起或可能引起的对患者的不必要伤害的指引起或可能引起的对患者的不必要伤害的事件或情境。
包括潜在失误、无损害意外等。
事件或情境。
4、失误、失误(error):
是指未能执行事先计划的正确就制措施,或者执是指未能执行事先计划的正确就制措施,或者执行了错误措施,导致患者受伤害的风险增加。
行了错误措施,导致患者受伤害的风险增加。
患者安全相关概念-review损害:
损害:
指机体结构不完整或功能不正常或疾病、指机体结构不完整或功能不正常或疾病、损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会损伤、残障或死亡等导致的对个体生、心社会的有害影响。
程度分为:
的有害影响。
无损害无损害轻微损害轻微损害中度损害中度损害严重损害严重损害死亡死亡患者安全相关概念意外:
意外:
可能的风险情境:
如忙碌的如忙碌的ICU,门诊输液室门诊输液室潜在失误:
潜在失误:
如备错药物如备错药物无损害意外:
无损害意外:
如护士发错药,但药物对患者无如护士发错药,但药物对患者无影响影响有损害意外(不良事件)有损害意外(不良事件)是指意外事件发生并是指意外事件发生并对患者造成了伤害如输错血型导致溶血反应。
对患者造成了伤害如输错血型导致溶血反应。
护理不良事件:
因护士责任心护理不良事件:
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。
的事件。
案例案例未严格执行操作规程未严格执行操作规程一位护士,把止血带扎在一个一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点,突然女孩右手腕上准备静点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去,有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没回来。
女孩的妈妈顺便再也没回来。
女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。
过了一会放下了女孩的袖子。
过了一会儿,另外一位护士发现女孩的儿,另外一位护士发现女孩的针没扎上,负责任的为女孩静针没扎上,负责任的为女孩静脉输液。
输液结束,女孩和妈脉输液。
输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一个妈回家了,女孩出去玩,一个小孩跑来找女孩的妈妈,说:
小孩跑来找女孩的妈妈,说:
为什么女孩的手是黑紫的呀?
妈妈急忙一看:
止血带还在女妈妈急忙一看:
止血带还在女孩的手腕上扎着呢。
从此,女孩的手腕上扎着呢。
从此,女孩失去了右手。
孩失去了右手。
事件事件1:
22:
00一患儿以发烧收入传染一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨打开。
早晨6点护士巡视病房,发现紫点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:
外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:
什么时间打开了?
事后,患儿和什么时间打开了?
事后,患儿和陪护陪护皮肤和眼睛发皮肤和眼睛发生了不同程度的不良反生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。
应,多次到医院要求赔偿。
分析原因分析原因:
1、紫外线的开关安装的位置、紫外线的开关安装的位置不合适不合适。
2、护士巡视不到位、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强。
、护士的安全意识不强。
事件事件2:
一患者做:
一患者做B超检查显示有超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术点行导尿术。
晨会。
晨会8点护士交班说:
点护士交班说:
患者行导尿术后无尿液排出。
交患者行导尿术后无尿液排出。
交班后到患者床前查看,发现尿管班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。
检查后发现导和尿袋内无尿液。
检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。
尿液顺利排出。
分析原因:
1、护士未按操作规程进行操护士未按操作规程进行操作。
作。
2、操作结束后,未有尿液排、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。
出,应查找原因。
3、患者、患者1小时没有尿液排出,小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,应应该报告医生,及时处理,应考虑患者病情异常。
考虑患者病情异常。
事件事件3:
患者常规输液,液体未滴完,患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。
体后给患者解释,并重新进行输液。
分分析原因析原因:
1、护士未做好三查七对。
、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程。
护士未执行操作流程。
分输液流程:
输液流程:
医生下长期医嘱医生下长期医嘱主班护士转主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱护士抄写护士抄写巡视卡巡视卡和输液贴和输液贴治疗班护士查治疗班护士查对姓名、药物,配制药液对姓名、药物,配制药液责任护士再次责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间卡上签名,注明时间护士更换液体,护士更换液体,每每瓶要签名瓶要签名注明时间注明时间液体滴完,查看巡视液体滴完,查看巡视卡,拔针。
卡,拔针。
事件事件4:
一位甲状腺术后的病人,感觉:
一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。
护士次日清晨,病人窒息死于床上。
护士承担所有的责任。
承担所有的责任。
分析原因分析原因:
1、护士首先执行了口头的、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
错误的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
、是未及时巡视病房。
事件事件5、2010年年6月月29日上午,日上午,常州一家医常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食院一名护士在给病人挂盐水时,误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉,虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。
虽经医院积极救治,但病人还是不治而亡。
护士未做好三查七对。
事件事件6、2009.05北京海淀区一北京海淀区一20岁青年从移岁青年从移植舱内走出自杀。
医院给予赔偿,理由是护植舱内走出自杀。
医院给予赔偿,理由是护士未及时发现心理变化,给予指导,从移植士未及时发现心理变化,给予指导,从移植舱内出走未及时发现。
舱内出走未及时发现。
事件事件7、一病人输液后,护士忘记松压脉一病人输液后,护士忘记松压脉带,造成病人截肢,最后死亡。
原因是带,造成病人截肢,最后死亡。
原因是护士没有按操作流程去做。
护士没有按操作流程去做。
事件事件8、医院停电后,护士把婴儿放在暖医院停电后,护士把婴儿放在暖气片上气片上,后来电后婴儿皮肤大面积烫伤后来电后婴儿皮肤大面积烫伤后致死。
原因是护士交班内容不全不细。
后致死。
事件事件9、一病人请假到时间到、一病人请假到时间到了了未归,护未归,护士没有及时催返,病人意外死亡。
原因是士没有及时催返,病人意外死亡。
原因是护士没有及时告知家属,没有采取任何措护士没有及时告知家属,没有采取任何措施。
施。
事件事件10、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件,院方成立调查小组结果批评该名婴事件,院方成立调查小组结果批评该名护士护士“走快捷方式走快捷方式”,只用手掌无用手肘试,只用手掌无用手肘试水温,铸成大错。
采取的改正措施是购入水温,铸成大错。
采取的改正措施是购入洗澡用的温度计,检讨护理程序,培训及洗澡用的温度计,检讨护理程序,培训及监督年资较浅护理人员。
监督年资较浅护理人员。
某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除,由某麻醉医生带领一某妇女病人患子宫肌瘤需要手术切除,由某麻醉医生带领一进修医生负责麻醉工作。
进修医生负责麻醉工作。
术中病人血压突然下降,经检查发现是失血过多所致术中病人血压突然下降,经检查发现是失血过多所致,麻醉麻醉医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。
血医生即嘱进修医生持该病人的病历和领血单到血库领血。
血库检验士接过领血单,没有按规定进行查对,又将进修医生库检验士接过领血单,没有按规定进行查对,又将进修医生讲的妇科听成骨科,遂将为骨科病人准备的两袋讲的妇科听成骨科,遂将为骨科病人准备的两袋“BB”型血型血交给进修医生。
交给进修医生。
进修医生回到手术室后,将两袋血和病人的配血检验单及病进修医生回到手术室后,将两袋血和病人的配血检验单及病历都交给麻醉医生核对。
历都交给麻醉医生核对。
未落实输血查对制度未落实输血查对制度麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过,于是违反麻醉医生误认为血库人员和进修医生已经查对过,于是违反查对制度,自己看都没看就将血液输给了病人。
查对制度,自己看都没看就将血液输给了病人。
该病人的血型为该病人的血型为“OO”型,在输入型,在输入8080毫升时,病人出现血压下毫升时,病人出现血压下降、寒颤、皮疹等异常现象。
麻醉医生考虑为一般输血反应,降、寒颤、皮疹等异常现象。
麻醉医生考虑为一般输血反应,给病人注射了地塞米松抗过敏,并且暂停输血。
给病人注射了地塞米松抗过敏,并且暂停输血。
经过一段时间的观察,发现病人的血压仍降而不升经过一段时间的观察,发现病人的血压仍降而不升。
失血失血量已达量已达10001000毫升,故考虑为失血过多所致,于是再次给病人毫升,故考虑为失血过多所致,于是再次给病人输入了输入了200200毫升毫升“BB”型全血。
型全血。
过一段时间,病人情况更严重,麻醉医生嘱进修医生再去过一段时间,病人情况更严重,麻醉医生嘱进修医生再去血库取血,经血库另一值班人员的仔细查对,发现错发、错血库取血,经血库另一值班人员的仔细查对,发现错发、错输了血液。
此时病人面然苍白;
血压下降,输了血液。
血压下降,已进入休克状态。
已进入休克状态。
未落实输血查对制度未落实输血查对制度医院领导迅速组织抢救,但抢救无效,病人于次日医院领导迅速组织抢救,但抢救无效,病人于次日凌晨死亡。
本案的麻醉医生、进修医生、血库检验凌晨死亡。
本案的麻醉医生、进修医生、血库检验士均没有执行查对制度,这是一种对工作不负责任士均没有执行查对制度,这是一种对工作不负责任的过失,造成了非常严重的后果。
的过失,造成了非常严重的后果。
交大一附院党交大一附院党委副书记马辛委副书记马辛格在媒体面前,格在媒体面前,鞠躬向患者及鞠躬向患者及其家属道歉其家属道歉未落实输血查对制度未落实输血查对制度案例未落实查对制度某医院护士,在执行某医院护士,在执行“氯化钠灌肠氯化钠灌肠”的医嘱时,没有按照查对制度的规的医嘱时,没有按照查对制度的规定认真核查,定认真核查,将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来,当作氯化钠为病人灌肠。
结果将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来,当
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