影像诊断报告书写规范PPT资料.ppt
- 文档编号:14693458
- 上传时间:2022-10-24
- 格式:PPT
- 页数:73
- 大小:159KB
影像诊断报告书写规范PPT资料.ppt
《影像诊断报告书写规范PPT资料.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《影像诊断报告书写规范PPT资料.ppt(73页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
难以定性的或可疑的征象。
对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
(四)医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现,同一疾病又可有不同表现,而且随时间改变,病变可能发生变化。
因此,医学影像学诊断要密切结合临床资料,必要时要亲自检查患者,以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论,不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。
诊断结论一般分为四种情况:
1、未见异常。
2、病变肯定,性质肯定。
3、病变肯定,性质不肯定。
这种结论又可分为两种情况:
以某一疾病为主但不典型;
病变征象无特征性。
可有多种可能性,依次说明可能的疾病。
可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为正常变异或各种原因造成的假象。
需要病员补充检查,可在诊断结论后提出建议,如建议不加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。
(五)医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。
如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。
如书写报告者为住院医师,则应由上级医师审核后签名。
对于正常工作时间外(如夜间)或二级以下医院,可根据实际情况,由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。
诊断报告描写要如实反映影像学改变,重点突出,条理清楚,术语准确,字迹清晰。
若重要字句修改后,报告则应重抄。
若近期检查同一部位,则应与老片对照。
诊断报告留底存档。
正常食道钡餐报告常规胸部透视未见确切异常表现。
食道吞钡通过顺利,未见确切梗阻狭窄征象,壁光滑、柔软、扩张度良好。
粘膜未见中断、破坏征象。
诊断意见:
食道吞钡未见确切异常。
上消化道钡餐正常报告常规胸部透视未见确切异常表现。
食道吞钡通过顺利,未见确切异常表现。
胃呈钩形,胃内未见充盈缺损及龛影征象,胃壁扩张度良好,收缩波对称,胃粘膜未见确切中断、破坏征象。
幽门管通过顺利,未见确切返流征象。
十二指肠球部充盈良好,形态未见确切异常表现,未见确切龛影征象。
十二指肠环未见确切异常。
上消化道未见确切异常。
钡剂灌肠正常报告经肛门插管注入硫酸钡及气体后,直肠上段、乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠依次充盈,钡剂到达回盲部。
各段结肠充盈良好,钡剂通过顺利,未见确切狭窄及充盈缺损征象,结肠袋显示完整。
钡剂排泄后结肠粘膜显示未见确切异常表现。
钡剂灌肠各段结肠未见确切异常。
第二节CT与MEI诊断报告书写格式颅脑与五官CT或MRI诊断报告颅脑1、颅骨骨质情况。
2、脑沟、脑池情况。
3、脑回、脑灰质与脑白质情况4、脑室大小、形态、位置与移位情况5、中线结构是否移位如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形,累及范围、境界,增强前后密度或信号变化情况。
眼眶1、眼壁骨质结构:
眼顶、眶底、眶内外骨壁。
2、眶裂与视神经管。
3、眼球:
大小、形态与内部结构情况。
4、视神经情况。
5、眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
6、如有增强片,应注意眼上部静脉与动脉情况。
7、眶周鼻旁窦与颅内情况。
耳与颧骨1、外耳道情况。
2、中耳:
包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐蜗、耳咽管、听骨链情况。
3、内耳:
包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
4、鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
5、颈静脉隐窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
鼻与鼻旁窦1、鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。
2、各组鼻旁窦大小、形态及骨壁情况。
3、鼻腔内与各组鼻旁窦内密度或信号有无异常。
4、鼻后孔及周围结构,如眼眶、上颌齿槽骨、颞下窝、鼻咽部等情况。
颈部CT或MRI诊断报告鼻咽部1、鼻咽腔:
腭帆、鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
2、咽旁间隙情况,咽鼓管隆突情况。
3、咽后间隙情况。
4、咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
5、鼻咽部周围骨质结构情况。
喉部1、声门上区:
会厌、杓会厌皱襞、假声带等情况。
2、声门上区:
真声带、喉室腔等结构情况。
声门下区情况。
3、甲状腺与甲状旁腺情况。
4、舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
5、喉旁间隙与喉周结构及颈部其他结构有无异常。
颈部1、脏器区:
甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常。
2、两侧外侧区:
有无占位灶。
3、颈后区:
有无占位肿块。
涎腺1、腮腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常、占位情况。
2、颌下腺大小、形态、位置、密度或信号有无异常。
3、腮腺、颌下腺增强后情况,有无占位灶。
胸部CT或MRI诊断报告1、气管:
气管及其分支情况。
2、肺门:
肺门结构,血管与淋巴结情况。
3、肺野:
肺叶、肺段、肺小叶情况,发现病灶应重点描述。
4、胸膜:
壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔:
大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁:
骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况。
心脏CT或MRI诊断报告1、心肌:
厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房:
大小、形态、有无异常情况。
4、心室:
大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
腹部CT或MRI诊断报告肝脏、胆囊1、肝脏外形与各叶比例有无失调。
2、肝门结构、肝内胆管与胆总管情况。
3、肝内动静脉(包括门脉)主干与分支情况。
4、肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描,包括延时扫描其密度或信号变化情况。
5、胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
6、腹腔内及周围脏器情况。
胰腺1、胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
2、胆总管下端与胰管情况。
3、胰腺增强前、后密度或信号变化情况。
4、胰周有无异常情况。
5、扫描区域内动、静脉,淋巴结情况。
6、周围脏器情况。
脾脏1、脾脏大小、形态、密度或信号均匀度等情况。
2、增强前、后密度或信号变化情况。
3、脾门与脾周结构情况。
肾脏与肾上腺1、肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
2、肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
3、增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
4、肾盏、肾盂与输尿管上段情况。
5、肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
盆腔CT或MRI诊断报告男性盆腔1、膀胱:
包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
2、精囊情况。
3、前列腺情况。
4、直肠情况。
5、盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
6、盆腔内其他组织情况。
女性盆腔1、膀胱情况。
2、子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
3、宫颈、阴道情况。
7、盆腔内其他组织情况。
脊柱CT或MRI诊断报告1、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突各部骨质结构、密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况:
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶,增强扫描前后密度或信号变化情况。
四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告1、骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。
3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
如发现病灶,要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况,增强前后密度或信号变化情况。
第三节正常CT、MRI诊断报告一、正常CT报告正常颅脑头颅CT扫描(平扫+增强)片示:
两侧脑实质结构对称,未见异常密度改变,脑室、脑沟、脑裂大小、形态与病人年龄相符,中线结构未见偏移,增强扫描未见异常强化病灶,骨窗观察颅骨骨质未见异常。
意见:
头颅CT扫描未见异常。
正常眼眼部CT扫描(平扫+增强)片示:
两侧眼球位置正常,大小形态基本对称,眼环完整,未见异常增后和肿块,球内未见异常密度灶;
两侧眼外肌对称,未见异常增粗及变细;
视神经未见异常增粗、变细和肿块;
眶内脂肪间隙清晰,未见异常肿块影;
骨窗观察眼眶壁、视神经管、眶上裂、眶下裂未见破坏扩大;
增强扫描未见异常强化病灶。
眼部CT扫描未见异常。
正常鼻窦鼻窦CT扫描(平扫)片示:
两侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦窦腔内充气良好,黏膜未见增后;
骨窗显示窦壁骨质结构完整,未见骨质破坏和增生;
鼻腔内未见异常肿块影,鼻腔内骨性结构未见异常。
鼻和鼻窦CT平扫未见异常。
正常胸部胸部CT扫描(平扫+增强)片示:
平扫肺窗显示两肺纹理清晰,走向分布无异常,肺实质未见异常改变,气管支气管通畅;
纵隔窗显示两肺门部未见异常,纵隔内脂肪间隙清晰,未见异常肿块影和肿大淋巴结影,胸膜、心包、横膈、肋骨、胸椎及胸壁软组织未见异常;
增强扫描强化血管清晰,未见异常改变。
胸部CT扫描未见异常。
正常腹部上腹部CT扫描(平扫+增强)片示:
平扫显示肝内未见异常密度灶,肝表面光滑,肝叶比例协调,肝裂不宽;
肝内外胆管未见扩张,胆囊不大,壁不厚,内未见异常密度灶;
胰腺大小、形态、密度未见异常;
脾大小、形态、密度未见异常;
两侧肾上腺和肾脏大小、形态、密度未见异常;
胃壁未见明显增厚,腹膜后未见异常肿块影和肿大淋巴结;
增强扫描肝、胆、胰、脾两侧肾上腺、肾脏、腹腔内和腹膜后未见异常病灶。
上腹部CT扫描未见异常。
正常男性盆腔盆腔CT扫描(平扫+增强)片示:
平扫显示前列腺无增大,表面光滑,密度均匀;
膀胱充盈良好,壁不厚,内未见异常密度灶;
膀胱精囊角呈锐角,盆腔内脂肪间隙清晰,未见明确异常密度灶及肿大淋巴结;
直肠未见明显异常;
增强扫描前列腺强化均匀,其他部位未见异常强化灶。
盆腔CT扫描未见异常。
正常腰椎椎间盘腰椎椎间盘CT扫描(平扫)片示:
L3/4-L5/S1椎间盘未见脱出或膨出征象,硬膜囊及两侧神经根未见受压,硬膜囊前脂肪间隙存在,黄韧带未见增厚,骨窗观察L3-S1椎体及小关节骨质未见异常。
定位片见腰椎生理弯曲存在。
L3-S1椎间盘CT扫描未见异常。
正常MRI报告正常颅脑MRI报告头颅MRISE序列,横段位:
T1WI、T2WI、FLAIR、T1WI+C矢状位:
T1WI、T2WI片示:
两侧脑实质结构对称,未见异常信号改变,脑室、脑沟、脑裂大小、形态与病人年龄相符,中线结构未见偏移,颅内血管正常流空,增强扫描未见异常强化病灶,颅骨骨质未见异常。
头颅MRI未见异常。
正常眼MRI报告眼部MRISE序列,横段位:
T1WI、T2WI、T1WI+C冠状位:
T1WI、T2WI矢状位:
两侧眼球位置正常,大小形态基本对称,眼环完整,未见异常增厚和肿块,球内未见异常信号灶;
视神经未见异常增粗、变细和肿块眶内脂肪间隙清晰,未见异常肿块影;
眶内血
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 影像 诊断 报告 书写 规范