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第二十三单元胆道疾病
第二十三单元 胆道疾病
一、胆道解剖
胆道解剖:
胆道分肝内和肝外两部分肝内胆道:
肝内左右胆管、肝叶胆管、肝段胆管;肝外胆道:
肝外左右胆管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。
(一)囊与肝外胆管
1.肝管和肝总管
左右肝管分别自肝左右叶引出,但肝外的左肝管较长约2.5~4cm,位于肝门部横沟内。
右肝管则相对较短,约1~3cm,左右肝管直径约0.3cm,二者在肝门稍下方汇合成肝总管,后者沿肝十二指肠韧带右前缘下行,与胆囊管s汇合后,移行为胆总管。
成人肝总管长约2~4m,直径0.5cm。
肝管可能存在变异,较常见的为副右肝管,单独从肝门右侧出肝,可开口于肝管,胆囊管或胆总管,术中容易误伤。
2.胆囊
胆囊呈梨形附着于肝的脏面胆囊窝处,约8cm×3cm大小,可贮存胆汁50ml左右,胆囊分底、体、颈三部分,颈部呈袋状扩大,称Hartmann袋,又称胆囊壶腹。
胆囊结石常嵌于此袋内。
3.胆囊管
由胆囊颈向下延续而成,长约2~3cm,直径约0.3cm,其内可见螺旋状粘膜皱囊,称Heister瓣,它既可作为一内支架,防止胆囊管扭曲,也可以调节胆汁从胆囊管进出胆囊时的流动方向。
胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合,但也有不少变异,有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入,有的迂曲走行在肝总管前、左或后侧汇入,有的在高位汇入。
具有较重要意义的是胆囊三角,它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域,胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间,术中易引起出血或误伤。
4.胆总管
肝总管与胆囊管汇合成胆总管,其长度约7~9cm,直径0.5~0.8cm(超过12mm为胆总管扩张),由4部分组成:
(1)十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘;
(2)十二指肠后段在十二指肠球部后方;
(3)胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内;
(4)十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中,斜行,长1.5~2cm。
5.血液供应和神经支配
胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。
胆囊动脉约85%源自肝右动脉,少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。
正常胆囊动脉从肝右动脉发出后,从肝管后方到达胆囊颈部左缘,然后再分为深浅两支,分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。
胆道系统分布着丰富的神经纤维,迷走神经和交感神经纤维由腹腔神经丛分出,沿胆囊动脉走行分布。
协和习题1.胆总管的血液供应主要来自
A肝固有动脉
B胆囊动脉
C胃十二指肠动脉
D肝右动脉
E肝左动脉
1.答案;C
(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
约80%的胆总管先与主胰管汇合,形成长约2~7mm的共同通道,然后再开口于十二指肠乳头。
20%则与主胰管分别进入十二指肠。
胆总管在进入十二指肠前,局部扩张,形成壶腹,称Vater壶腹。
十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕,称Oddi括约肌,它能自主舒缩,对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
二、胆道疾病检查法
1、B超检查
B型超声检查常常作为胆道结石、肿瘤、囊性病变诊断的首选方法,还可用于阻塞性黄疸的鉴别诊断。
(1)诊断胆道结石:
诊断胆囊结石的准确率可达95%以上,B型超声对肝外胆管结石的诊断价值亦较肯定,但胆总管下端因受胃肠道气体的干扰常使准确性降低,如利用饮水充盈胃肠或采取膝胸位检查,准确率可达70%左右。
对肝内胆管结石的准确率为60%左右,但需与钙化灶相鉴别。
(2)鉴别黄疸原因:
根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疸原因进行定位和定性诊断,准确率为93%~96%。
正常肝内胆管直径小于2mm,B超不能显示。
如显示肝内胆管,肝外胆管上段大于5mm,中下段胆管大于10mm,表示胆管扩张。
B超通过显示胆管扩张的范围来判断梗阻的部位,还可根据梗阻部位的回声图像来判断梗阻原因,如结石呈现强回声光团,肿瘤呈不均匀增强回声等。
(3)诊断其他胆道疾病:
B超检查可协助诊断胆囊炎、胆囊息肉、胆道肿瘤、胆道蛔虫和先天性胆管扩张症等疾病,还可在B超引导下行经皮肝穿胆管造影、引流等。
(4)术中B超检查:
利用特殊探头放置在肝或胆道表面,直接检查肝内和肝外胆道的病变,它不受腹腔内组织结构反射波的影响,可提高诊断准确率。
【ZL】14诊断胆囊结石首选的检查方法是
A腹部X线平片
BB超C口服胆囊造影DCTEMRI
协和习题4.B型超声(BUS)对哪种结石诊断准确率高
A胆囊结石
B胆总管结石
C肾结石
D肝内胆管结石
E胰腺结石
4.答案;A
2、放射学检查
(1)腹部平片:
可显示有钙化的胆囊结石或瓷瓶化胆囊。
此外,合并产气菌感染的胆囊炎时,可在胆囊壁内出现气泡。
(2)口服胆囊造影:
口服碘番酸后24小时,药物经肝排出进入胆囊,浓缩后行X线检查,可显示胆囊结石、肿瘤或息肉等病变。
服脂肪餐后还可了解胆囊收缩功能。
但它受许多因素影响,准确率低,近年已渐被B超检查所替代。
(3)经皮肝胆管造影和引流(PTC和PTCD):
PTC即经皮经肝胆管造影。
其方法是在X线电视或B超导引下,用细针穿刺经过腹壁、肝脏而到达肝内胆管,注入造影剂显示肝内外胆管,可通过胆管扩张与狭窄的有无及程度了解胆管内病变的部位、范围及胆管梗阻的平面,有助于黄疸的鉴别,胆管越扩张,成功率越高。
PTCD即在PTC的基础上,通过原穿刺针将细导管置入胆管内引流,主要用于严重梗阻性黄疸的病人。
它既可防止胆漏的发生,又可暂时缓解黄疸,改善肝功能,为择期手术做准备。
此外,对胆管炎病人还可通过引流管进行冲洗和滴注抗生素。
对于梗阻性黄疸而不能立即行手术治疗的病人,PTCD可作为一种减轻黄疸的方法。
[真题]15.女性,50岁黄疸病人,B超检查显示肝内胆管直径约1cm,应进一步选择的检查是(2002)
A.静脉胆道造影
B.核素扫描
C.经皮肝穿刺胆道造影
D.十二指肠低张造影
E.腹腔动脉造影
答案:
C(2002)
解析:
肝内胆管扩张说明有下段胆道梗阻,此检查可以明确梗阻部位有利于梗阻病因的诊断
协和习题5.对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者。
应选择哪种检查法较合适?
A口服胆囊造影
B静脉胆道造影
CERCP
DPTC
E气钡对比十二指肠造影
5.答案;D
协和习题6.梗阻性黄疸时,BUS显示肝内胆管扩张,胆总管直径2cm,进一步明确梗阻部位的检查是
A放射性核素胰腺扫描
B低张十二指肠造影
CPTC
DERCP
EMRI
6.答案;C
协和习题23.男性,50岁,3年前曾行胆总管切开取石术,现持续黄疸一个月,肝大肋下3cm,血清胆红素为70pmol/L,BUS显示胆总管直径2cm,下述何种检查方法是最优:
A口服法胆囊造影术
B静脉法胆道造影术
C低张性十二指肠造影
DCT
EPTC
23.答案;E
(4)内镜逆行胰胆管造影(ERCP):
应用纤维十二指肠镜从乳头部插管至胆管或胰管内,作逆行直接造影,可了解十二指肠乳头情况,清晰地显示肝内、外胆管,了解、判断肝内外胆管梗阻的部位和病变范围。
但它可引起急性胰腺炎和胆管炎,因此,对于高位胆道梗阻应慎用。
近年来还通过十二指肠镜切开乳头和Oddi括约肌,或插管至胆管内行取石和引流术。
协和习题7.梗阻性黄疸时,BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张,为明确诊断应选择哪项检查.
A放射性核素胰腺扫描
BPTC
C低张十二指肠造影
DERCP
ECT
7.答案;D
协和习题24.女者,49岁,于两年前曾行胆总管探查取石,T形管引流术,术后至今先后发作性右上腹绞痛,黄疸4次,每次均经消炎疗法而愈,此次又发作性疼痛。
黄疸。
肝大肋下2cm,血清胆红素为20μmol/L,BUS显示直径为1.0cm,为进一步诊断应采用何种方法
A眦
BERCP
C低张性十二指肠造影
DMRI
E静脉法胆道造影.
24.答案;B
协和习题32.男性,47岁,右上腹痛伴有瞻显黄疸,BUS显示肝外胆管及肝内肝管均不扩张,为确定诊断应选择哪—项检查
A核素肝扫描
B十二指肠低张造影
CPTI
DERCP
EMRI
32.答案;D
(5)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):
具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。
能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。
此类检查无创、安全、准确。
[真题]36.女,54岁。
有胆囊结石病史8年。
上腹剧痛2天,向腰部放射,伴恶心、呕吐,血淀粉酶升高2倍,以下最有价值的检查是(2003)
A.腹部平片
B.上消化道钡餐
C.心电图
D.腹部CT
E.胃镜
答案:
D(2003)
解析:
CT,MRI或磁共振胆胰管造影具有成像无重叠、对比分辨率高的特点。
能清楚显示肝内、外胆管扩张的范围和程度、结石分布、肿瘤部位、胆管梗阻的水平以及胆囊的病变等。
此类检查无创、安全、准确
3、核素扫描检查
经静脉注射99mTc(锝)标记的二乙基亚胺二醋酸(99mTc-EHIDA)后,由肝细胞摄取并经肝胆汁分泌,与胆汁一起经胆道排泄至肠道,其在胆道系统流过路径的图像,可用γ像机或单光子束发射计算机扫描断层(SPECT)定时记录并显示。
正常时,3~5分钟肝影清晰,约10分钟胆管、十二指肠相继显影,胆囊多在15~30分钟内显影,且均不应迟于60分钟。
根据其经过胆道不同部位显影时间的推迟、延长,便可判断出胆道梗阻的部位,有助于黄疸的鉴别。
胆囊管梗阻时胆囊不显影。
本检查无创,辐射物剂量小,对病人无损害。
突出优点是在肝功能损伤,血清胆红素中度升高时亦可应用。
4、胆道镜检查
(1)术中胶囊道镜检查:
可经胆总管切开处,采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查。
适用于:
疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。
(2)术后胆道镜检查:
可以T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。
有胆管或胆肠吻合口狭窄者可置入气囊行扩张治疗。
胆道出血时,可在胆道镜下定位后,采用电凝和(或)局部用药止血。
还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。
三、胆囊结石
(一)临床表现
1、20%~40%的胆囊结石病人可终生无症状,而在健康检查、手术或尸体解剖时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。
2、症状出现与否和结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。
结石形成早期,常无明显症状,少数有轻微不典型的消化道症状,进食油腻食物后加重。
3、结石嵌顿于胆囊壶腹部后,胆囊内压力增高,加上胆汁酸刺激胆囊粘膜,使之充血、水肿、
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