疑难病例讨论记录样表Word格式.docx

疑难病例讨论记录样表Word格式.docx

《疑难病例讨论记录样表Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疑难病例讨论记录样表Word格式.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

检查ID：

50368科室：

普外烧伤泌尿科床号：

30

简要病史：

全身发现散在肿块渐增大1月。

辅助检查资料：

无

影像诊断：

肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发转移性病灶考虑，右肾萎缩。

胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。

临床诊断：

1、全身多发肿块：

脂肪瘤？

2、高血压2级（极高危险组）

3、冠心病。

讨论记录

向飞医师意见：

肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。

刘国容医师意见：

全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。

（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。

杨西南、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：

同意上述医师意见。

杨炯炯、安坤、杨森林见学技士意见：

存在问题：

总结：

（建议淋巴结穿刺活检）

整改意见：

备注：

每周五下午14：

30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

赤水市人民医院放射科

6月份疑难病例讨论记录（四）

2014年6月17日地点：

汪代成性别：

74岁

检查ID：

50118科室：

内一科床号：

22

进行性吞咽困难9个月，呕血2天。

测随机指尖血糖为：

5.2mmol/l，心电图未见明显异常。

1、食道Ca考虑。

2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。

3、右肺上叶纤维化灶。

1.食道癌伴出血

2.高血压病3级高危险组

食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。

常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。

患者逐渐消瘦、脱水、无力。

持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。

当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。

早期无咽下困难时，应与食管炎、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。

已有咽下困难时，应与食管良性肿瘤、贲门失弛症和食管良性狭窄相鉴别。

鉴别诊断方法主要依靠吞钡X线食管摄片和纤维食管镜检查。

真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。

有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。

回访术后病理。

6月份疑难病例讨论记录（五）

2014年6月23日地点：

肖雅元性别：

（女）年龄：

7岁

51193科室：

五官科床号：

18

右颈部肿痛2天

1、考虑颌下及舌根部迷走甲状腺。

2、右侧鼻咽后顶壁增厚，腺样体肥大考虑，咽侧壁肿瘤待排。

3、两侧颈动脉鞘多发淋巴结肿大。

右颈部急性淋巴结炎

腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表面呈桔瓣样。

腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。

腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，本病也常常有家族遗传史。

并且该患儿患有异位甲状腺，异位甲状腺是一种胚胎发育畸形，甲状腺不在颈部正常位置而出现在甲状腺下降途中的其他部位，如咽部、舌内、舌骨上、舌骨下、喉前、胸骨上、气管内、食管内、胸骨后及胸腔内等处。

其中以胸骨后甲状腺肿及甲状腺舌管囊较为常见。

鼻咽癌为我国最常见的恶性肿瘤之一，男性发病率为女性的2～3倍，我国病例报道年龄分布在3～90岁，但30～50岁是高发年龄区。

鼻咽癌患者中有家族史者较为常见，由于患儿身份特殊所有无法证实。

儿童鼻咽癌较少见，该患儿首先考虑感染性病变。

鼻咽癌患者最早发现的体征：

颈部肿块为此病首发者约占60%。

若原发癌位于鼻咽一侧，通常先转移到同侧颈淋巴结，后可侵及对侧。

肿大淋巴结常为颈胸锁乳突肌后缘乳突尖下方，下颌角后方的颈内静脉上群深淋巴结，以后病变渐向下蔓延，累及颈深中、下群淋巴结及锁骨上淋巴结。

由于该病例特殊建议抗感染诊疗后复查。

6月份疑难病例讨论记录（六）

2014年6月27日地点：

廖方儒性别：

57岁

51464科室：

49

腹痛1月余。

腹部B超提示：

1、肝脏实质性占位性病变，考虑肝Ca。

2、脾大。

随机血糖5.2mmol/L。

1、考虑肝右叶Ca伴门静脉Ca栓形成，动-门静脉瘘形成，腹水。

2、肝右叶后缘腹膜转移性病灶考虑。

3、肝右叶囊肿，脾大。

4、腹膜后主动脉旁淋巴结肿大。

1、肝Ca？

；

2、腹膜炎？

杨西南医师意见：

凡是中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查。

如甲胎蛋白（AFP）检测和B型超声等影像学检查，有助于诊断，甚至可检出早期肝癌。

单从该患者CT片看影像学征象非常典型，增强时注入造影剂呈“快进、快出”征象，并且门静脉Ca栓形成。

原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程，受环境和因此双重因素影响。

流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。

在我国HBV感染是工作发病的主要致癌因素，黄曲霉素和饮水污染则可能是最重要的促癌因素。

而继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。

该患者影像学征象典型可明确诊断。

向飞、杨奕、袁驰、黎勤、申建明医师意见：

半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。

主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。

位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。

当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。

该患者影像学征象典型，无需进一步检查。

6月份疑难病例讨论记录

（二）

2014年6月11日地点：

李金元性别：

42岁

49510科室：

39

咳嗽、咳痰3+月，上腹疼痛1+月。

“第三军医大学西南医院”，行“纤维支气管镜”检查未见异常，灌洗液真菌培养+鉴定：

有酵母样真菌生长，请结合真菌D-葡聚糖和涂片

1、考虑胰腺炎伴假性囊肿形成，腹腔积液，建议CT增强扫描检查除胰腺外肿瘤可能。

2、左肾囊肿。

3、两肺下叶多发感染性病灶。

1、腹痛原因？

2、双肺感染（真菌性）

急性胰腺假性囊肿是指囊肿内容急性聚积而成的囊肿，多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤。

急性胰腺炎的病因随不同国家与地区而异，在国内胆石诱发的急性胰腺炎占多数，酗酒引起的较少；

而欧美国家酒精性急性胰腺炎占多数,胆石性仅占10%。

慢性胰腺假性囊肿是在慢性胰腺炎基础上因胰管梗阻破裂所致。

慢性胰腺炎的病因主要为胆石、酗酒与损伤，少见于高脂血症、原发性甲状旁腺功能亢进的高钙血症等。

胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。

伴随脓肿的病人常有感染表现。

偶尔，假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌。

CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。

增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别。

其确切的鉴别诊断主要依靠活检来确定。

急性胰腺炎与慢性胰腺炎的发病机理：

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

慢性胰腺炎是由于胆道疾病或酒精中毒等因素导致的胰腺实质进行性损害和纤维化，常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。

整改意