特应性皮炎临床路径Word下载.docx
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皮肤管理;
避免诱发和加重因素。
2.外用药物治疗:
根据皮损部位、特点和患者年龄调整用药。
(1)糖皮质激素;
(2)钙调磷酸酶抑制剂;
(3)抗生素;
(4)止痒剂。
3.系统治疗:
如果患者病情评估为中重度AD,或者局限性的重症皮损,可根据具体情况选用。
(2)免疫抑制剂;
(4)抗组胺药;
(5)其他:
甘草酸苷、曲尼司特、复合维生素等;
(6)中医中药。
4.紫外线治疗:
考虑患者年龄和皮损特点。
(四)标准住院日为14-21日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
L20.900特应性皮炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、血糖、血脂和电解质、;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)过敏原筛查;
(2)组织病理学检查;
(3)感染学指标:
乙肝、丙肝、梅毒血清学、HIV、结核杆菌特异性抗体;
(4)免疫学指标:
抗核抗体、抗ENA多肽抗体、补体、免疫球蛋白;
(七)治疗方案与药物选择。
避免精神紧张、情绪疏导和缓解焦虑不安的情绪;
避免致敏食物和/或吸入物等过敏原刺激、避免毛织物、出汗、热水烫洗和搔抓等不良刺激、指导正确洗浴和皮肤护理、修护皮肤屏障。
有活动性损害时,避免接触单纯疱疹患者,以免发生疱疹样湿疹。
2.外用治疗:
根据患者的临床表现,遵循外用药的基本原则选用合适药物及合适的剂型。
(1)糖皮质激素:
应按照《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》(中华皮肤科杂志,2014,47(7):
511-514)中提及的用药原则用药。
局部间断外用糖皮质激素是治疗AD的一线选择。
根据患者的年龄、皮损部位及病情程度选择不同类型和强度的糖皮质激素制剂,一般初治时应选用强度足够的制剂,以求在数天内明显控制炎症。
但是,在面部、颈部及皱褶部位应选用相对弱效的糖皮质激素,应避免使用强效含氟制剂。
具体时间视病情而定。
用药期间注意观察局部和系统不良反应。
(2)钙调磷酸酶抑制剂:
包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏,具有较强的选择性抗炎作用,且可相对较长时间地用于所有的发病部位,尤其是面颈部和褶皱部位。
可与糖皮质激素合并使用或者序贯使用。
不良反应主要是用药后局部短时间的烧灼和刺激感。
(3)抗生素:
由于细菌或真菌可通过产生超抗原或作为变应原而诱发或加重病情,故当皮损渗出明显或者有感染时选用。
(5)止痒剂:
可短期内使用以减轻瘙痒症状。
(1)抗组胺药:
根据病情和年龄选用一代或者二代抗组胺药。
有镇静作用的第一代抗组胺药可有效缓解瘙痒,优于第二代抗组胺药,尤其适用于伴有睡眠紊乱的患者。
具体用药时间视病情而定。
(2)白三烯受体阻滞剂:
主要稳定肥大细胞和拮抗介质与受体的结合,主要适用于伴有气道过敏症状的患者。
(3)抗感染药物:
有细菌感染时使用,应按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,用药时间7-10天,根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。
(4)糖皮质激素:
原则上尽量不用或少用此类药物,尤其是儿童。
但对病情严重的患者可予中小剂量短期用药。
病情好转后应及时逐渐减量、停药,以免长期使用带来的不良反应或停药过快而致病情反跳。
用药时间视病情而定,一般7-14天。
(5)免疫抑制剂:
适用于病情严重且常规疗法不易控制的患者,或者糖皮质激素不适用的患者。
推荐使用环孢素,起始剂量2.5~3.5mg/kg·
d,分两次口服,最大5mg/kg·
d,病情控制后可渐减少至最小量维持;
用药期间注意其不良反应,用药期间应监测血压和肾功能,应用期间建议不要同时光疗。
环孢素无效或禁忌时可选用硫唑嘌呤或霉酚酸酯。
硫唑嘌呤用药前需测嘌呤甲基转移酶,此酶缺陷者禁用,推荐剂量1~3mg/kg·
d,分1~2次口服,不良反应相对较少,但应定期监测白细胞和肝功能。
霉酚酸酯治疗AD推荐剂量是每天2g口服,12小时一次,但要注意不良反应,常见有恶心、呕吐等消化道反应,其次中性粒细胞减少。
(6)其他:
甘草酸苷、复合维生素等;
(7)中医中药:
需辩证施治。
中成药雷公藤、雷公藤多甙作为免疫抑制剂也可用于难治性AD。
中药引起药物性肝炎较常见,服用时需密切监测。
4.物理疗法:
主要以窄谱中波紫外线(NB-UVB)和UVA1为主。
视患者的年龄和皮损表现而定。
(八)入院后复查的检查项目。
面继发感染者根据患者情况复查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、血糖等。
(九)出院标准。
1.皮疹痊愈:
无新发皮疹,原有皮损基本消退。
2.没有需要住院处理的并发症。
(九)变异及原因分析。
1.对常规治疗效果差,需适当延长住院时间。
2.继发严重感染者(如败血症、疱疹病毒感染等)。
3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症,需要进行相关的治疗。
二、特应性皮炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为特应性皮炎的患者(ICD-10:
L20.900)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
14-21日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□签署“告知及授权委托书”
□上级医师查房
□根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划
□患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)
□患者或其家属签署“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”(必要时)
□患者或其家属签署“接受紫外线治疗知情同意书”(必要时)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□皮肤科护理常规
□饮食(根据病情)
□抗组胺药
□抗白三烯受体拮抗剂(必要时)
□甘草酸苷(必要时)
□中医中药(必要时)
□局部药物治疗
□润肤剂
临时医嘱:
□血、尿、大便常规及隐血
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、
□胸片、心电图
□过敏原筛查(必要时)
□ANA、ENA、补体、免疫球蛋白、感染性疾病筛查(必要时)
□感染学指标(必要时)
□创面细菌培养及药敏试验(必要时)
□系统用糖皮质激素(视病情)
□免疫抑制剂(视病情)
□紫外线治疗(视病情)
□组织病理学检查(必要时)
□请相关科室会诊(必要时)
主要
护理
工作
□进行疾病和安全宣教
□入院护理评估
□制订护理计划
□帮助病人完成辅助检查
□观察患者病情变化
□帮助病人完成辅助检查(需要时)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第3–14天
住院第14-21天
(出院日)
□注意观察皮疹及瘙痒变化,及时调整治疗方案
□观察并处理治疗药物的不良反应
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□向患者及其家属交待出院后注意事项
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
□抗生素:
根据创面培养及药敏结果用药
□减系统用糖皮质激素(根据病情)
□调整紫外线治疗剂量(根据病情)
□复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖(必要时)
□停/调整抗生素(根据创面培养及药敏结果)
□停系统用糖皮质激素
□停/调整免疫抑制剂(根据病情)
□出院带药
□门诊随诊
□心理与生活护理
□指导患者饮食
□指导患者办理出院手续
□出院后疾病指导
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