冠心病诊断与治疗指南Word文档格式.docx

冠心病诊断与治疗指南Word文档格式.docx

《冠心病诊断与治疗指南Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病诊断与治疗指南Word文档格式.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:

某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:

有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。

IIb类:

有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:

已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:

资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B:

资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平C:

专家共识和（或）小型试验结果。

诊断和危险分层的评价

胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。

一、病史及体格检查

1.病史:

对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：

①部位:

典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。

每次心绞痛发作部位往往是相似的。

②性质:

常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。

③持续时间:

呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。

④诱发因素及缓解方式:

慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。

舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:

如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级（表1）。

表1加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级

I级

II级

III级

IV级

一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作

日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。

在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限

日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛

轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状

注:

此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南

2.体格检查:

稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。

体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。

体检尚需注意肥胖（体重指数及腰围），以助了解有无代谢综合征。

二、基本实验室检查

1.了解冠心病危险因素:

空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。

必要时查糖耐量试验。

2.了解有无贫血（可能诱发心绞痛）:

血红蛋白。

3.甲状腺:

必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白（CTnT或CTnI）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

三、心电图检查

1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。

静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。

心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。

静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈"

假性正常化"

，也有利于冠心病心绞痛的诊断。

24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

四、胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

五、超声心动图、核素心室造影

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。

（1）有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

（2）评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。

可根据左室功能进行危险分层。

（3）对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。

超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。

六、负荷试验

对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。

但必须配备严密的监测及抢救设备。

（一）心电图运动试验

1.适应证。

（1）有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

（2）确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

（3）确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

血管重建治疗后症状明显复发者。

2.运动试验禁忌证:

急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

3.方案:

采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm（J点后60-8Oms），或运动中出现血压下降

者。

4.需终止运动试验的情况:

有下列情况一项者需终止运动试验:

①出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跋行）；

症状伴有意义的ST段变化。

②ST段明显压低（压低）＞2mm为终止运动相对指征；

≥4mm为终止运动绝对指征）。

③ST段抬高≥lmm。

④出现有意义的心律失常；

收缩压持续降低）lOmmHg（lmmHg＝O.133kPa）或血压明显升高（收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg）。

⑤己达目标心率者。

5.危险分层:

运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。

Duke评分＝运动时间（min）-5XST段下降（mm）-（4X心绞痛指数）

心绞痛指数:

0:

运动中无心绞痛;

1:

运动中有心绞痛;

2:

因心绞痛需终止运动试验。

Duke评分:

≥5分低危，1年病死率0.25％；

-10至+4分中危，1年病死率1.25％；

≤-11高危，1年病死率5.25％。

75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:

静息心电图ST段下降＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。

（二）负荷超声心动图、核素负荷试验（心肌负荷显像）

1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。

（1）静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

（2）心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

（1）既往血管重建（PCI或CABG）患者，症状复发，需了解缺血部位者。

（2）在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

（3）非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

（4）评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

（5）已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。

2.药物负荷试验:

包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。

如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；

已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。

七、多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。

人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。

CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。

有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。

但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

八、有创性检查

冠状动脉造影术:

对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:

（1）严重稳定性心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能很好缓解症状者（证据水平B）。

（2）无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何（证据水平B）。

（3）心脏停搏存活者（证据水平B）。

（4）患者有严重的室性心律失常（证据水平C）。

（5）血管重建（PCI，CABG）的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（证据水平C）。

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（LVEF）明显减低的心绞痛患者（证据水平C）。

（7）无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术