智力残疾儿童康复档案.docx
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智力残疾儿童康复档案.docx
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智力残疾儿童康复档案
、贫困残疾儿童抢救性康复项目
安置协议书(样本)
为进一步加强贫困残疾儿童抢救性康复项目的管理,确保项目的顺利
开展,项目定点康复机构与受助残疾儿童监护人特立以下协议:
一、定点康复机构职责和义务
1、负责及时安置受助残疾儿童进入机构接受康复训练。
2、负责保障受助残疾儿童在机构受训期间的安全。
3、确保受助残疾儿童接受康复训练的时间(次数)不少于项目规定的
时间(次数)。
4、为受助残疾儿童提供优质康复服务,提高康复质量和效果。
二、受助残疾儿童监护人职责和义务
1、自愿选择定点康复机构,不得随意更换机构或中断康复训练。
2、按照项目规定的时间(次数)送训受助残疾儿童。
3、积极配合机构开展家庭康复训练,提高康复质量和效果。
、知情同意书
尊敬的先生/女士:
经过研究、审批,您的孩子符合“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”要求的标准,将免费进行为期一年的康复,其中,在我机构康复不少于6个月,社区、家庭训练指导每月至少一次,社会活动及家长培训每项每年不少于4次。
如果您同意参加此项康复,请仔细阅读下列内容,如有任何疑问,请咨询您孩子的教师,您可以保留此份“知情同意书”复印件,以供参考。
“安徽省贫困残疾儿童抢救性康复项目民生工程”是为了贯彻落实《贫困残疾人康复工程实施意见》和《残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”实施方案》文件精神,财政安排专项补助资金为贫困残疾儿童提供康复训练经费补贴。
中心作为我省民生工程项目定点机构之一,有责任和义务对符合要求的残疾儿童进行抢救性康复:
1、城乡有康
复需求的贫困残疾儿童,其中优先资助城乡低保家庭的贫困残疾儿童;2、年龄7岁以
下;3、诊断明确、生命体征稳定、家庭成员配合、有康复潜力(轻、中度为重点);4、经费补贴:
每人每年1.2万元。
经费使用包括:
康复训练费、家长培训费、家庭指导费用、社区活动、康复档案及材料等费用,其中生活补贴不低于2000元。
康复开始后,我们将派专家对您的孩子的身体状况进行全面的评估,包括您孩子的感知觉、粗大运动、精细运动、语言与沟通、认知、社会交往、生活自理等。
康复期间,希望您能积极配合机构督导检查、康复工作安排,遵从中心工作人员建议。
这项康复中您孩子的隐私权将依法得到保护,您孩子的教育记录及部分资料(包括图片、影像等)将会进入项目数据库。
参加这项康复是自愿的。
这项康复治疗不会给您的孩子带来任何不良影响,也不会影响您孩子接受其他治疗的权利。
本陈述证实您已阅读了上述知情同意书内容,并理解了该项目的性质及要求,同意参加该项目。
患者姓名:
监护人签名:
日期:
机构负责人姓名:
日期:
机构名称(盖章):
三、训练登记
儿童姓名
性别
民族
出生日期
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政
编码
联系电话
儿童发育商
口W25口26—39口40—54口55—75
致残原因
口遗传口发育障碍口疾病创伤或意外伤害口中毒与过敏反应
口不良文化因素口原因不明口其他
既往医疗、康复
情况
口药物治疗口康复训练口学前教育其他
家庭经济状况
口豕庭人均收入低于当地城乡居民
最低生活保障线
口当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭
户口
类别
口农业户
口非农业
享受医疗保险
情况
口享受城镇居民基本医疗保险口享受新型农村合作医疗
口享受医疗救助口享受其他保险
口无医疗保险
存在的主要障
碍和困难
康复训练人员签名:
年月
日
四、家庭访谈调查表
首次家访学生姓名
日期年—月—日星期时间—至(计—时—分)家庭详细住
址:
联系电话
主要被访人:
其他在场人:
访问人:
该访谈主要内容:
1.居家环境
1.1居家内环境
1.2居家外环境
1.3与家人相处情况
1.4与邻居相处情况
2.生活习惯与能力
2.1食
2.2衣
2.3盥洗
2.4入厕
2.5就餐
2.6行
3身体及疾病治疗
3.1孩子是否常生病:
哪些病
3.2孩子是否有特殊疾病何种疾病发病情况如何
何治疗无后遗症
3.3孩子对哪些药物过敏
3.4孩子常服用什么药物有哪些长期治疗方案
5.家访综合感想及分析
五、学生兴趣调查表(增强物调查)
学生姓名性别年龄
本调查由家长或教师、家长共同完成,目的使教育过程中找到增强物,教学奖惩恰当,
孩子最喜欢的物品、玩具是:
孩子最喜欢做什么:
孩子最喜欢的游戏、文体活动
玩
耍
是什么
做
家务
玩
水
绘
画
滑
梯
音
乐
跳
绳
作
业
球
类
其
丿、
他
其
丿、
他
最不喜欢做什么最不喜欢做的活动
孩子最喜欢获得哪些鼓励:
口头赞扬
糖果
书
拥抱
其他
最不喜欢的东西孩子最怕何种惩罚
其他情况说明
六、学生学习特点调查表
学生姓名性别
(在你认为较符合该生情况的番号上画勾,必要时填写简单说明栏)
1.学生常用的信息接受通道是:
®视觉②听觉③视/动④听/动⑤综合
简单说明
2.学生目前所处的认知阶段是:
®具体物(动作、实物)②半具体物(图示)③抽象(符号文字)
简单说明
3.学生常用的表达方式是:
①发出声音②做手式、动作③通过表情④运用口语⑤指图片⑥指文字
⑦书写
简单说明
4.学生适宜的活动形式是:
④小组④团体④个别④动态⑤静态
简单说明
5.学生学习的独立性
④强④一般④差
简单说明
七、智残儿童行为观察记录表
观察行为儿童姓名记录者
日期
八、训练评估记录
时间
项目
初次
第
次
第
次
第四次
第
五
次
第六次
第
七次
第八次
第
九次
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
运动能力
感知能力
认知能力
言语交流能力
生活自理能力
社会适应能力
评估总得分
提高分数
注:
(一)各单位可参考中国残联编的《智力残疾儿童系统康复训练》、茅于燕编著的《智力落后儿
童早期教育手册》或本单位使用的评估内容和方法进行评估,按实际得分及时填写。
(二)评估标准
1提高分数=本次评估得分-前次评估得分。
2、提高1分以上为“有效”,提高分数占评估项目满分总分的15%^上为“显效”
运动能力测评(领域一)总分表
测评时间
备注
测评次数
首次
原始分
换算分
代号
康复目标
测评
1.1
会控制头部
1.2
会翻身
1.3
能坐
1.4
能爬
1.5
能站
1.6
能走
1.7
能上下楼梯
1.8
能蹲和跳
1.9
能跑步
1.10
能双脚协调运动
1.11
能平衡运动
1.12
能做翻滚运动
1.13
能拍球
1.14
能传球
1.15
能踢球
1.16
能骑小三轮车
1.17
能跳绳
1.18
能用双腿夹包
1.19
能伸手够东西
1.20
能用手指戳点
1.21
能提取东西
1.22
能拧盖
1.23
会穿珠
1.24
会搭积木
1.25
能系纽扣
1.26
能使用剪刀
1.27
能握笔划线
1.28
能插棍
1.29
能折纸
本领域换算公式:
换算分=原始分X3.4(保留小数点后1位)
感知能力测评(领域二)
总分表
测评时间
备注
测评次数
首次:
原始分
换算分
本领域换算公式:
换算分=原始分X5(保留小数点后1位)
代号
康复目标
测
评
2.1
对视觉刺激有可观察的反应(能看着物体)
2.2
能进行视觉追视(能看移动的物体)
2.3
能用视觉分辨物体形状(2—10种形状)
2.4
能分辨颜色
2.5
能用视觉分辨方位(前后、上下、远近)
2.6
能记住曾经见过的东西(看后能记住1—5种简单图形和物体)
2.7
对声音有可观察的反应
2.8
能分辨声音(强弱、咼低、长短)
2.9
能分辨自己熟悉的声音(如风音、雨声汽车声、人声1—5种)
2.10
能回忆曾听到的声音(复述连续单音节的数量)
2.11
对触觉刺激有可观察的反应
2.12
能用触觉分辨物体(冷热、软硬、厚薄、干湿、粗细)
2.13
能回忆触觉经验
2.14
能对味觉有基本反应(吃到苦味皱眉头)
2.15
能分辨基本味道
2.16
能凭味觉分辨食物的浓淡、软硬、冷热
2.17
能分辨出1—5种常见食物的味道
2.18
能对嗅觉刺激有可观察的反应
2.19
能用嗅觉分辨(如:
香、臭)
2.20
能回忆出常见的气味1—5种
认知能力测评(领域三)
总分表
测评时间
备注
测评次数
首次:
原始分
换算分
本领域换算公式:
换算分=原始分X2.6(保留小数点后1位)
代号
康复目标
测
评
3.1
能对物体的存在有反应(将眼前的物体隐藏起来能寻找)
- 配套讲稿:
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- 智力 残疾儿童 康复 档案