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主诉:
四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促三周,双下肢浮肿一周。
现病史:
患者四年前曾有过关节疼痛,但无活动受限及红肿。
今年1月底受凉后发热,随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。
疼痛时关节活动受限,踝部及足部出现过红肿,其余关节红肿不明显,双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”,时消时现。
无心悸、胸闷、心前区不适等症状。
曾在外院多次诊断为“风湿热”,用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗,用法疗程不详,症状时好时坏。
6月下旬上述症状再次出现,并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。
气促于活动后及夜间加重,尚能平卧入睡。
同时全身乏力,食欲不振,时有恶心、呕吐。
曾在本院门诊诊断为“风心痛”,用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物,疗效不明显。
入院前一周上述症状加重,每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿,小便少、黄,频繁恶心、呕吐。
无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。
自起病以来,出汗多,精神倦怠,饮食及睡眠不好,大便尚正常。
体重无变化。
既往史:
平素身体健康。
注射过多种预防针(具体情况不详)。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
无药物过敏史。
系统回忆:
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统:
无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统:
无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。
亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
泌尿生殖系统:
无多尿、血尿、浮肿、尿频、尿急、尿痛等病史。
亦无肾绞痛及生殖器方面的疾病史。
血液系统:
无慢性失血、出血倾向、乏力、头昏、耳鸣、眼花等病史。
无肝、脾、淋巴结肿大。
无骨骼疼痛及放射性物质接触史。
代谢、内分泌系统:
无视力障碍、性格改变、智力变化、体重改变、烦渴多饮等病史。
亦无甲状腺、皮肤及毛发改变史。
神经系统:
记忆力尚可,无头痛、意识障碍、抽搐及瘫痪病史。
运动系统:
无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。
个人史:
出生于曲靖市,一月后来昆明居住至今。
未到过流行病区。
居住环境一般,工作环境潮湿。
无特殊嗜好。
婚姻史:
20岁结婚,爱人健康。
月经、生育史:
13,末次月经1984年4月28日,经量中等,无痛经史。
白带不多,无特殊臭味。
一年前足月顺产1子,身体健康。
无流、早、死产及手术产史。
家族史:
父母健在,家族中无遗传病史。
体格检查
体温:
38℃脉搏:
104次/分呼吸:
24次/分血压:
120/70mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,半卧位,表情痛苦,神智清楚,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤粘膜较苍白,弹性尚好。
无发绀、黄染、出血点、瘀斑、皮下结节、环形红斑及蜘蛛痣。
淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:
头颅大小及外形正常,无肿块及压痛。
毛发脱落。
眼脸无水肿及下垂。
眼球无凸出及凹陷,运动正常。
球结膜无充血、水肿,无结膜下出血。
巩
膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在。
耳听力正常,外耳道无异常分泌无。
乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血,副鼻窦无压痛。
唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无肿胀、出血,舌无震颤及偏斜,口腔粘膜色正常、无斑疹、溃疡及出血,咽部稍充血,扁桃腺无肿大。
颈部:
颈软,双侧对称、无畸形,胸式呼吸为主,无胸壁静脉曲张。
乳房大小正常,为触及肿块。
肺脏
视诊:
呼吸动度双侧均等,肋间隙无增宽及变窄。
触诊:
语颤正常,双侧等强。
无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:
双肺叩诊呈清音。
肺下界在锁骨中线、腋中线及肩胛下线分别为6、8、10肋间。
肺下缘移动度正常。
听诊:
双肺底可闻及湿性啰音,未闻病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
语音传导双侧均等。
心脏
心前区无隆起,可见弥散性搏动,剑下亦可见心脏搏动。
心尖搏动位于左第六肋间锁骨中线外1厘米处,有轻度抬举感。
无震颤及心包摩擦感。
心浊音界向下扩大,如表1所示。
表1
注:
锁骨中线距前正中线9厘米。
心率104次/分,节律整齐。
心尖区可闻及Ⅳ级全收缩期吹风样杂音何舒展中晚期隆隆样杂音,收缩期杂音向左腋下传导,吸气时减弱。
主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间可闻及舒张早期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导。
心音无异常。
A2<
P2,未闻及奔马律等附加心音。
无心包摩擦音。
桡动脉:
脉律104次/分,节律规则,可触及水冲脉,无奇脉。
血管弹性正常。
周围血管征:
毛细血管搏动征阳性,双侧股动脉可闻及枪击音何双重杂音。
腹部
对称平坦,无疤痕。
腹壁静脉无曲张,未见胃肠蠕动波。
腹式呼吸存在。
触诊:
腹软,无压痛、反跳痛,未扪及肿块。
肝脏在剑突下7厘米,有肋缘下4厘米。
边缘钝,质地充实,表面光滑,无明显压痛。
肝颈静脉回流征阳性。
胆囊=脾脏及双肾未触及。
季肋点、上、中输尿管点无压痛。
腹部叩诊呈鼓音。
肝上界在右锁骨中线第六肋间。
肝、肾区无叩击痛。
无移动性浊音。
肠鸣音正常。
腰腹部无血管杂音。
肛门、直肠、外生殖器:
无疤痕、溃疡、外痔。
肛门指检无异常。
脊柱四肢:
无畸形、压痛及叩击痛。
活动自如。
无杵状指(趾),无下肢静脉曲张。
踝关节以下凹陷性水肿。
肌肉无萎缩。
皮肤痛觉存在,肌张力正常。
角膜放射、腹壁反射、双侧肱二头肌及膝腱反射存在。
病理反射未引出。
实验室检查
门诊化验资料:
7月20日血常规:
白细胞11.2×
109/L,中性81%,淋巴18%,单核1%。
血红蛋白95/L。
血沉18毫米。
抗“O”测定:
1:
1000。
病历摘要
,女,22岁,已婚,工人。
因四肢大关节游走性疼痛半年,心悸、气促二周,双下肢浮肿一周,于1984年7月23日入院。
患者四年前曾有关节疼痛。
今年1月底受凉后发热,继之反复出现四肢大关节游走性疼痛,并在双侧上、下肢发
现“环状红色皮疹”,诊断为“风湿热”。
7月初因过劳开始有心悸、心前区不适、气促。
入院前1周,出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。
曾口服“地高辛”,每日1片。
入院体检:
一般状况不佳,半卧位。
皮肤粘膜苍白。
咽部充血。
颈静脉充盈。
双肺底可闻湿性啰音。
心前区可见弥散性搏动。
心浊音界向左下扩大。
心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音何舒张中晚期隆隆样杂音。
可触及水冲脉。
周围血管征阳性。
肝大,肝颈静脉回流征阳性。
双踝关节红、肿、热,踝关节以下凹陷性水肿。
血常规:
109/L。
中性81%。
诊断依据
1、风湿热
病史中有大关节游走性疼痛反复发作,上、下肢出现过“环状红色皮疹”,体检有发热,踝关节红、肿、热。
1000
2、风湿性心脏病
全心增大,二尖瓣狭窄并关闭不全,主动脉瓣关闭不全,窦性心动过速,心力衰竭,心功能Ⅲ级。
患者体检心前区可见弥散性搏动,心尖搏动有抬举感。
心率104次/分,律齐,心尖区可闻及Ⅳ级全收缩吹风样杂音及舒张中晚期隆隆样杂音,主动脉瓣区及胸骨左缘第三、四肋间及舒张早期叹气样杂音。
提示二尖瓣及主动脉瓣损伤,全心增大。
患者三周前开始有心悸、心前区不适、气促。
入院一周出现夜间阵发性呼吸困难,难于平卧,双下肢浮肿。
体检颈脉充盈。
肺底可闻湿性啰音,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,踝关节以下凹陷性水肿,提示心力衰竭,心功能Ⅲ级。
结合有风湿热证据,故病因为风湿性心脏病。
3、急性咽峡炎
篇二:
病历范例
黄河性别:
男年龄:
8个月
民族:
汉族籍贯:
湖南长沙住址:
长沙市湘雅路88号
父母姓名及工作单位:
父亲:
,中南大学湘雅医学院×
教研室
入院日期:
201X年10月6日
病历写作日期:
病史叙述者:
患儿父母
腹泻4天,加剧伴气促、尿少1天
现在史:
患儿入院前4天忽起腹泻,大便每日5~6次,为黄色蛋花样稀便。
含水分多,但无粘液和血丝,亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐,每日1~2次,每次量不多,且有发热,体温38~39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多,上午已达11次,进食即呕,每次量较多,同时出现气促,口干,精神差,嗜睡,小便量显著减少,来院前4小时未解小便。
病后无抽搐,于201X年10月6日1Pm急诊入院,起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”,剂量不祥,无明显疗效,病前无不洁饮食史。
既住于2个月时患过“肺炎”,平时易受凉后流涕咳嗽,共三次,每次服“婴儿素”2~3日痊愈,过去未腹泻过;
无急性及慢性传染病史,最近未患过传染病。
个人史
生产史:
第一胎,足月平产,新法接生,生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤,无发绀、窒息或抽搐,母孕期身体健康。
喂养史:
母乳喂养、乳量充足,3个月起加服鱼肝油与钙片,4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史:
3个月能抬头挺胸,4个月能大笑,6个月能独坐,7个月出牙,8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史:
已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗,2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史;
睡眠及饮食有规律,经常户外活动晒太阳。
父34岁、母30岁均为教师,身体健康,家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
一般测量:
T38.5℃R56次/分P148次/分Wt7.0Kg
发育,营养中等,急性病容、神志清、嗜睡状,呼吸深快、规则,无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪:
皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿,皮肤弹性差,腹壁皮下脂肪厚度lcm,躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
无周身浅淋巴结肿大。
头部及头部器官:
头颅形态正常,无颅骨软化,后囟门及骨缝均已闭合,前囟1×
lcm,稍凹陷,头发黑色有光泽。
眼:
双眼眶凹陷,哭时无泪水流出,眼球不突出,结合膜不充血,巩膜无黄染,无毕脱氏斑,角膜透明,无混浊或溃疡,双瞳孔形圆,等大,直径4mm,对光反射灵敏。
鼻:
无分泌物,无出血,无畸形。
口腔:
唇干燥,呈樱桃红色,口腔粘膜淡红色,无斑疹,出牙四个,齿龈无红、肿、出血。
咽:
咽部充血,扁桃体无肿大、无白膜,声音无嘶哑。
颈软,气管位置居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张。
胸部:
胸廓两侧对称无畸形,呼吸运动不受限,无软组织下陷。
肺部
望诊:
呼吸深快,两侧对称,呼吸56次/分。
呼吸运动及语音震颤两侧对称,无增强或减弱。
清音
双肺呼吸音清晰,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,无弥漫性心尖搏动。
心尖搏动在左第4肋间,锁骨中线外1厘米,无震颤。
免叩
心音强有力,心率148次/分,P2>
A2,律齐,无杂音。
周围血管征:
桡动脉搏动强有力、律齐,无射枪音、水冲脉或毛细血管搏动,无脉搏短绌。
望诊;
腹部平坦,无脐疝、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张,脐部无分泌物及出血。
触诊;
软,无腹肌紧张、无压痛与反跳痛,未触及索状物及肿块。
肝在右肋缘下1厘米,质软,表面光滑,边缘清楚、无压痛反应;
脾未触
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