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5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;
住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。
2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由医保科来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及时和医保中心沟通、协调。
3.信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系统的正常运行。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
1.认真贯彻执行市政府及市社保局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。
不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2.在副院长的领导下,认真遵守与市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定,严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3.坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
5.定期(每月)报送各项医疗保险费用执行情况报表。
6.加强工作人员的政治、业务学习,全面掌握医保、医疗政策、制度,做好医保院内管理工作。
7.全院医护人员医保政策业务考试每年不少于一次,考试合格率保证在90%以上。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符,药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡,不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保科。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员或其家属同意签订同意书的,由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时,在质量标准相同的情况下,应选择疗效好、价格较低的品种。
7、按时向医保中心上传结算数据,及时结回医保基金应支付的医疗费用,做到申报及时、数据准确.
8、保证医保网络系统运行正常,数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者,接诊医生要询问是否是医保病人,如果是医保病人要核对病历和就医者是否为同一人,如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方,所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时,要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范,做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围,尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
(5)坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人,请他在《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中进行查询,让病人做到明明白白看病,明明白白治疗,明明白白用药,明明白白消费。
(7)对门诊持《慢性病卡》的病人,严格按慢性病的病种对症用药,认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
(10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准,对符合住院的参保人员,门诊医生应开具《入院通知单》,住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记,同时依据医保规定收取住院押金。
(2)、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。
(3)、实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
(4)、住院期间《医疗证》必须交医院管理,
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。
。
(6)、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意,并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》,以避免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征,严禁挂床住院、空床住院等不规范行为,凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定,对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者,必须认真核对参保病人的身份,做到医保病历、人、慢性病卡相符,确认无误后,依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。
需主治医师以上填写《特检、特治审批单》,由科主任批准并签字、医院医保科审批,再报送市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇:
①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;
②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;
③危、急、重症病人必需转院抢救的;
④医院无条件治疗的专科疾病病人。
经治医师提出建议,主治医师报告,经科主任审批同意后办理转院转诊手续,转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。
(2)不得借故推诿病人,凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目:
(1)属门诊治疗确需的贵重及自费药品,应征得参保人员同意后开具。
(2)属住院治疗确需的自费药品,应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
7、医疗保险管理奖惩管理办法:
为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理,提高医疗保险服务质量,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定(2010)》(【2010】40号)、《社会医疗保险服务管理暂行办法》(【2007】60号)及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求,结合医院实际情况,制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下:
一、奖励
履行核卡职责,对冒卡就诊检查治疗进行举报,避免社保基金损失的,每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。
二、惩处
(1)、有下列违规行为之一者,医院对直接责任人责令其改正,并罚当月岗位考核评分1—3分。
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的;
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;
③不严格执行医保有关规定,超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;
④检查、治疗、用药等与病情不符的;
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费,或将不可以记账的医保范围内项目记账等;
⑦未遵守转院转诊管理措施,将不应转诊的病人转出,或应该转出的病人不予转诊的;
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分2—5分。
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇,造成基本医疗保险基金损失的;
②处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以药换药行为的;
③不符合住院要求:
将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的;
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账:
未遵守15日内不得再入院标准原则,参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的;
⑧违反物价政策,不按市物价部门规定的收费标准收费的;
(3)、下列行为属重大违规,有下列违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告,并罚当月岗位考核评分3—8分。
情节严重者给予当事人行政处分:
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历:
在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符的;
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;
以上管理制度及管理措施,医务人员必须严格遵守,依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
三、医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平,及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况,维护各方相互之间的利益,制定医保工作定期总结分析制度,各科室必须认真执行。
1、医院医保科于每季度结束前,对本季度医保工作情况进行详细的总结,重点分析医院本季度医保工作中存在的问题,今后应采取的措施,指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。
四、医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题,以便医院及时掌握情况,采取有效措施进行应对处理,确保医保工作正常开展,特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面:
1、医保管理中心的信息,如会议、文
- 配套讲稿:
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