意外险理赔实务规程Word下载.docx

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公司其它部门接到客户报案后应向95519转报相关信息，也可提醒客户向95519进行报案。

呼叫中心对于客户的报案均在报案系统中进行记录。

95519接受报案时，应详细询问报案人姓名、单位、保险单号码、出险时间、地点、原因、人员伤亡情况。

（三）、索赔时效

被保险人请求索赔的时效期为两年，自其发生保险事故之日起两年内向保险人提出正式索赔，并提供全套索赔单证。

如果超过两年未能做到有效索赔，则视同自动放弃索赔权益。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但被保险人发生保险事故后及时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。

被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须填写《保险金给付申请书》，才能视为有效索赔；

并在提供全套索赔单证后，方可赔付。

二、审查保单

（一）、核查保险单

根据被保险人的“出险索赔通知书”或95519的报案登记，核赔人员应及时在理赔系统核实保单的存在。

（二）、核实保单

核实保单存在后，要与报案记录和《出险索赔通知书》内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，初步审核事故原因是否属于保险责任范围等。

对由我公司承保，初步审核不属于拒赔的案件，应在理赔系统录入报案信息，生成报案号，并立即派人进行案件调查。

不属于我公司的业务，或不在保险期限的，马上通知报案人。

三、案件调查

对于保险责任范围内的事故，核赔人员要在充分把握承保情况的前提下进行调查查勘，了解出险原因，以便准确合理地进行理赔，并出具调查报告。

（一）、调查出险时间：

了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

（二）、调查出险原因：

详细查明事故的原因，特别是重大人身伤亡案件，应对被保险人进行事故鉴定。

（三）、业务人员应参与受伤人员治疗的全过程，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费，剔除不合理费用。

（四）、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保险人协商，共同聘请专业人员、机构进行审核。

（五）、搜集有关单证。

根据查勘情况，请被保险人提交事故证明、死亡伤残证明、医疗证明、药费单据等证明材料。

（六）、缮制调查报告。

《调查报告》是判定赔偿责任和计算赔款的依据。

缮制调查报告要做到编制及时、项目齐全、内容完整、准确。

四、立案

索赔申请人（被保险人或其受益人）向保险人申请赔偿，经调查确属保险责任范围，理赔人员应在报案后在理赔系统完成立案登记工作，与赔案有关的文件资料应在理赔系统备存，必要时在系统外建立专卷或案袋，以理赔系统自动产生的赔案号作为查调案卷的依据。

在责任认定中应注意以下几个方面：

1、是否发生在保险有效期期限内；

2、被保险人向保险人正式提出索赔，是否在其知道或应当知道事故发生时起两年之内；

超过两年的，保险人不负赔偿责任；

3、地点是否属于保险范围内；

4、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围；

经调查对不属于保险责任的案件，在慎重研究做出拒赔结论后，由核赔人员在理赔系统处理“拒赔或注销”并根据权限管理，由领导签批或报请上级公司核准后，向被保险人发出保险拒赔或注销通知书。

重大案件和有争议的疑难案件在处理之前，应将有关书面材料及本级处理意见报上级公司审批。

在立案时，申请人需提供以下单证

（一）意外伤残案件

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、受益人身份证明；

4、保险人指定或认可的医疗机构或司法机关出具的残疾鉴定诊断书；

5、若申请人为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件；

6、事故证明

（1）公安部门出具的事故证明；

（2）交通事故需提供交警部门的事故认定书、调解书；

（3）工伤事故需提供单位证明；

（4）经保险人认可，由被保险人直系亲属出具的情况证明；

7、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（二）意外医疗案件

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、被保险人户籍证明或者身份证明；

4、县级以上（含县级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、出院小结、病历及医疗费用原始收据；

5、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

（三）意外死亡案件

3、受益人的身份证明：

户籍所在居委会或被保险人工作单位出具证明，列明被保险人父母、配偶、子女是否健在，各受益人需提供户籍证明、身份证明，并在申请书上写明受益份额（或放弃声明）；

4、被保险人医学死亡证明（居民死亡证明）、户籍注销证明、火化证；

6、保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。

五、估损

在保单保险责任范围内，根据被保险人的损失及所提交的单证，理赔人员应进行估损并在理赔系统中提交估损金额。

保险人按照条款规定的赔偿项目进行估损，具体如下：

（一）医疗费：

医疗费包括必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用。

医疗费应以治疗医院的诊断证明和医疗费单为凭。

具体确定医疗费赔偿范围时应注意：

治疗医院应为所在地医院，转外地医院治疗需要经当地经治疗医院同意；

医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的开支，与此无关的医疗费不予赔偿；

（二）伤残鉴定：

根据伤残鉴定书，按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定赔付比例；

六、理算

在估损确定客户损失基础上，根据保单条款及特别约定所规定的保险金额、免赔额及赔付比例，计算被保险人实际赔款金额，并在理赔系统中录入赔款计算过程。

（一）重复保险赔偿

如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同的意外保险，如果是意外人身伤害保险，则不存在重复保险，每份保险都必须按保险责任理赔；

如果是意外医疗保险，则首先理赔的保险公司支付赔款后，后续保险公司赔款不能高于医疗费用中个人支付部分扣除（保险人）已付赔款的差额。

（二）赔款币别

原则上，赔款支付币种为承保时的原币种，如被保险人要求以原币种之外的其他币种支付赔款，一律按中国银行出险当日的牌价折算后的金额赔付。

七、核赔

（一）存疑案件再次调查

在核赔过程中，对于存在疑点的案件，应委派调查人员进行再次调查，并生成二次调查报告，对于存疑案件必须在已再次调查并确属可赔案件情况下方可核赔。

（二）赔案审批

赔案理算完毕，应将有关文件进行最后整理，做到资料完整、准确，单证齐全，严格按照总公司制定的核赔权限进行核赔，属于本公司权限内的赔案，根据公司内部的审核权限，由复核人员复核，领导签批后结案；

超出本公司核赔权限的赔案应逐级上报审批。

严禁越权处理。

八、赔款支付

赔案经审批后，理赔人员应及时签发《赔款通知书》至被保险人；

被保险人或其受益人、受委托人在接到通知后至保险公司领取赔款，在领取赔款时应签署“赔款收据”；

确有必要时，经被保险人填写《预付赔款申请书》，保险人可以在结案前支付预付赔款，但金额一般不得超过拟赔偿金额的30％。

财务部门收到有关审批人签章的《赔款理算书》及被保险人出具的赔款收据，即可凭之支付赔款。

核定赔付的赔案通过公司财务收付费系统进行收付费凭证处理。

保险赔款金额一经保险双方确认，保险人应在10日内一次支付赔款结案。

九、结案及赔款批单

支付赔款后，理赔人员应在理赔系统进行“冲减保额”处理，注明赔款及保单有关项目的变动情况，加批于各联保险单后，并加盖骑缝章，另留一份存入赔案案卷。

批改内容包括：

（一）、赔款时间、原因、项目及金额；

（二）、减少后的累计赔偿限额。

若累计赔款已达到累计赔偿限额，则保单为失效保单，应予以收回。

对于单证应录入或备存在理赔系统，并生成归档号，案件工作流程结束。

（一）、赔案案卷必须进行规范化管理，要求是：

一案一卷，单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐，照片及原始单据一律粘贴整齐并附说明。

（二）、理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管。

十、专项赔案处理程序

（一）、拒赔案件

1、拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理。

拒赔要有确凿的证据和充分的理由，应当慎重。

2、经研究后，决定拒赔的案件，业务人员应在理赔系统详细说明拒赔原因、依据，并附有关赔案材料，经核赔人审核签署意见，并根据理赔权限管理规定，报上级公司核准。

拒赔报告经批准后。

业务人员填具《拒赔案件通知书》，经核赔人核准签字并加盖公司业务专用章后，送交被保险人。

3、拒赔时，业务人员应向被保险人说明原因，认真听取意见，耐心做好解释工作。

4、拒赔案件所有材料必须妥善保管，必要时做好应诉准备工作。

（二）、预付赔款案件

意外保险赔案，原则上不能预付赔款。

对于特殊案件确需预付赔款时，应从严掌握。

1、被保险人因特殊原因提出预付赔款请求，并提交有关证明材料后，经审核确属保险责任，方可预付。

2、保险责任已经确定，但保险赔款金额暂时不能确定，因而难以尽快结案，可根据已有证明材料所能确定的最低数据预付。

赔偿金额最终确定后，再支付相应差额。

3、对社会影响面大、损失较重、被保险人确实无力承担、保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案件，赔款金额暂时不能全面核定的，可按估计赔偿金额的50%预付。

4、预付赔款应由被保险人填写《预付赔款申请书》一式二份，详细说明申请理由，理赔人员签署审查意见并附相关材料，交核赔人审查、签署意见，送经理室审批，按规定权限报上级公司核准后支付。

《预付赔款申请书》一份在理赔系统存档（扫描电子版本），一份交财务部门作支付凭证。