湖北省青年英才开发计划申报书.docx

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湖北省青年英才开发计划申报书

编号

湖北省青年英才开发计划申报书

（科技研发类）

推荐单位申报人工作单位身份证号联系地址办公电话手机号码传真电子邮件填表日期

姓名

性别

民族

止面彩色免冠登记照

（1寸）

籍贯

出生年月

最高学历、学位

政冶面貌

所学专业

工作单位

行政职务

专业技术职称

教育经历

（自持起,包括留学经历，掷寸imm真写）

工作经历（按时间正序填写全职经历）

起始时间-终止时间单位职务

主要从事的科研领域及其国内外发展情况介绍

承担及参与的国家、省级科研项目

项目名称、类别、级别

项目经费

立项时间

排名

贡献比例

承担及参与的其他科研项目

项目名称、委托单位

项目经费

立项时间

排名

贡献比例

获国家、省级科技奖励

获奖成果名称

奖励级别

奖励等次

排名

获奖时间

出版专者及在国际、国内权威期刊

发表的论文

专著、论文名称

发表刊物

出版、发表时间

排名

引用率

获得其他科研荣誉及

专利情况

未来科研方向及国内外同类研究

情况介绍

科研工作计划

需明确3年培养周期内每年度的目标、计划，以及拟采取的方法和措施。

（可另附页）

国家、省级项目支撑

（在本人科研领域内,已获国家、省级相关项目支持的情况，包括项目名称、级别、类别、经费等）

本人承诺以上信息均真实有效。

申报人签字：

年月日

四、拟聘请导师的相关信息

导师姓名

年龄

研究领域

单位及职务

专业技术职称

联系方式

推荐意见

请导师本人就担任申报人的指导教师签署意见。

导师签名：

年月曰

注：

请申报人提出导师人选，并呈导师本人签署意见。

导师人选原则上应为具有正高级专业技术职称、在本专业领域有较高学术造诣的专家。

五、申报单位基本情况

单位名称

单位瞄

口高等院校□科研机构□国有企业□民营企业

法人代表

法人代码

所在市州（单位）团组织意见

（盖章）年月曰

所在市州

（单位）

组织

部门意见

个人信息真实，简历连续无断档。

同意申报,并能够做好培养对象的日常管理和服务等工作。

（盖章）年月曰

编号

湖北省青年英才开发计划申报书

（创业类）

推荐单位:

申报人:

工作单位:

身份证号:

联系地址:

办公电话:

手机号码:

传真:

电子邮件:

填表日期:

姓名

性别

民族

止面彩色免冠登记照

（1寸）

籍贯

出生年月

最高学历、学位

政治面貌

所学专业

工作单位

行政职务

专业技术职称

教育经历（自持起,包括留学经历，掷WE序解）

工作经历（按时间正序填写全职经历）

起始时间-终止时间单位职务

企业名称

网站地址

注册资金

万元

组织机构代码

法定代表人

企业通讯地址

企业所在地区

省市区

成立时间

邮编

企业性质

所属行业

创业项目名称

创业项目技术来源

有买作自购合□□□

创业项目所属技术领域

申报人控股股东类型

口自然人（□境内□海外）

□法人（口投资机构

口上市公司口外资机构

申报人控股比例

%

申报人持股排名

第名

上市公司参股

口是□否

瓠囱

%

投资机构参股

口是

□否

参股%

比例

是否获得过投资

口是

□否

已获得投资类型

已获投资规模

（万元）

近两年是否有融资需求

口是

□否

拟融资规模

□<500万□500-1000万□1000-3000万□3000万T亿

□1亿以上

是否同意将有融资需求的创业项目推荐给银行、投资机构或券商？

口是□否

2013年

2014年

2015年

企业总资产（万元）

企业净资产（万元）

奇J率（%）

年度总收入（万元）

年度净利润（万元）

璋业务收入（万兀）

研发费用支出（万元）

研发投入强度

二研发费用支出/主营业务收入

授权发明专利

项

软件著作权

项

职工总数

人

研发人员总数

人

研发人员占职工总是百分比

%

承担参与国家省级科研项目，获得科研荣誉、专利，出版论著等情况

三、申报人科技创业计划

未来科技创业方向及国内外同类研究情况介绍

科技创业项目规划书

1.创业项目关键技术来源及知识产权状况,核心技术转化和应用情况,项目亮点及产品特色,与同行业同类项目的创新性比较,项目发展前景等。

2.创业项目商业模式、发展阶段及运营现状,技术及产品的市场需求和竞争力、营销策略、未来盈利预测等。

需明确3年培养周期内每年度的目标、计划，以及拟采取的方法和措施。

（可另附页）

国家、省级项目支撑

（在本人创业领域内,已获国家、省级相关项目支持的情况，包括项目名称、级别、类别、经费等）

四、申报人所属企业管理情况及发展方向

企业管理情况及发展方向

1.企业股权结构和治理结构，未来发展方向及战略规划；

2.企业创新及研发策略、产学研合作计划；

3.申报人如何在创业项目和企业发展中发挥作用,领导企业做大做强。

本人承诺以上信息均真实有效。

申报人签字：

年月日

五、拟聘请导师的相关信息

导师姓名

年龄

研究领域

单位及职务

专业技术职称

联系方式

推荐意见

请导师本人就担任申报人的指导教师签署意见。

导师签名：

年月曰

注：

请申报人提出导师人选，并呈导师本人签署意见。

导师人选原则上应为具

有正高级专业技术职称、在本专业领域有较高学术造诣的专家。

六、推荐意见

所在企业

（公司）

意见

（盖章）年月曰

所在市州

所在市州

（单位）

（单位）

个人信息真实，简历连续无断档。

同意申报，并能够做好培

团组织

组织

养对象的日常管理和服务等工作。

意见

（盖章）年月曰

部门意见

（盖章）年月曰

湖北省青年英才开发计划推荐人选信息汇总表

推荐单位（盖章）：

联系人：

联系方式/手机号码：

填报日期:

科技研发类

姓名

-性别

民族

博士毕业院校及时间

现工作单位

行政职务及专业技术职称

现研究领域

单位瞄

手机号码

1

2

♦•♦

创业类

N姓名圜民族专业I岫乍单位I专踹称I所属行业|单位瞄|手机号码