教学查房急性脑梗死Word下载.docx

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30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜。

伴站立行走困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼吸困难及意识障碍。

无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示：

双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院。

自发病来患者精神、睡眠正常，饮食一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：

既往发现有高血压病史7年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。

按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏史各系统回顾无殊。

个人史：

生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水疫源接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，育有1女，体健。

家族史：

父母体健，否认家族性遗传病史。

查体：

T：

36.8℃，P：

72次/分，R：

20次/分，BP：

167/106mmHg。

体重91kg，

神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合作。

皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，悬雍垂右偏，

颈软，颈无抵抗。

颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心率72次/分，节律齐，未闻及明显杂音。

腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，无血管杂音。

脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：

意识清楚，构音不清，记忆力、计算力、思维定向力正常，双瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软无抵抗，左侧肢体肌力4级，肌张力低，腱反射（++），左侧BabinskiSign（-），共济运动检查正常。

左侧痛温觉较右侧减退。

脑膜刺激症阴性，NIHSS评分：

6分，洼田饮水试验：

1级。

相关检查结果：

（2016-07-1214:

48）:

白细胞:

5.9410^9/L、红细胞:

5.4010^12/L、血红蛋白:

154g/L、血小板:

21110^9/L;

生化（2016-07-1215:

18）:

丙氨酸转移酶:

59.7U/L、γ-谷氨酰转肽酶:

64.1U/L、总蛋白:

62.7g/L、葡萄糖:

6.30mmol/L、钾:

3.29mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。

心电图：

1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞；

颈动脉彩超:

双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常；

心脏彩超:

1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度返流3.心动过缓；

头颅CT检查示：

双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。

考虑：

诊断依据：

1.2.3.

鉴别诊断的疾病：

1、脑栓塞；

2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿

3、颅内占位性病变

诊疗计划：

1、给予心电监护，监测血压、血氧饱和度，行NIHSS/吞咽功能评分，完善相关检查，如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超，颅脑MRI+MRA等。

2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。

3、给予降压、降脂，营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。

全科医培问题讨论

1、肌力检查如何分级？

2、本病人的肌力是几级？

3、本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？

4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？

5、头颅CT显影时间？

6、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？

专培问题讨论

1、脑梗死的病因、病理生理学分型

2、脑梗塞的静脉溶栓治疗

3、脑梗死的一、二级预防

4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围？

5、脑梗死的常见并发症有哪些？

6、头颅MRI+MRA阅片。

全科参考答案

上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别

临床特点

上运动神经元瘫

下运动神经元瘫

肌张力

增高呈痉挛性瘫

减低呈弛缓性瘫

反射

亢进浅反射消失

减弱或消失

病理反射

（+）

（-）

肌萎缩

无，或废用性萎缩

显著，早期出现

肌束震颤

无

可有

皮肤营养障碍

多数无

常有

瘫痪分布范围

较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫

多局限

脑梗塞与脑出血的鉴别

脑梗死

脑出血

发病年龄

多60岁以上

多60岁以下

起病状态

安静或睡眠中

多活动中

起病速度

10余小时或1~2天达高峰

数十分或数小时症状达高峰

高血压史

多无

多有

全脑症状

轻或无

有头痛、呕吐、嗜睡、哈欠等颅高压症状

意识障碍

较轻或无

较重

神经体征

多为非均等性瘫

多为均等性偏瘫

CT表现

低密度病灶

高密度病灶

脑脊液

无色透明

血性（洗肉水样）

专

科

参

考

答

案

1、脑梗死的病因

常见病因：

动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂

其它病因：

脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病

2、临床表现:

颈内动脉系统（前循环）：

颈内动脉血栓形成：

对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。

大脑中动脉血栓形成：

皮层支：

可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；

中央支（深穿支）：

对侧偏瘫、偏身感觉障碍。

主干闭塞：

则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。

大脑前动脉血栓形成：

近端闭塞：

临床表现不完全或无症状。

远端闭塞：

对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。

双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。

椎基底动脉（后循环）：

眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。

基底动脉主干闭塞：

除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。

3、治疗：

1、一般治疗

2、抗血小板治疗

3、抗凝治疗

4、降纤治疗

5、脑保护治疗

6、溶栓治疗

7、中医中药治疗

8、康复治疗

调控血压

控制血糖

预防深静脉血栓、肺栓塞

并发症的处理

抗血小板治疗：

抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。

阿司匹林在神经科的应用

氯吡格雷在神经科的应用

抗凝治疗：

常用药物为低分子肝素；

中医中药治疗：

中药活血化瘀；

针灸

康复治疗：

生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。

溶栓治疗：

溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。

当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验（TOAST）病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：

大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。

2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型

影响溶栓治疗的关键是时间问题！

溶栓参考附后《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

附表

表13h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

适应证

1．有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2．症状出现<

3h

3．年龄≥18岁

4．患者或家属签署知情同意书

禁忌证

1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

2．可疑蛛网膜下腔出血

3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

4．既往有颅内出血

5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤

6．近期有颅内或椎管内手术

7．血压升高：

收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg8．活动性内出血

9．急性出血倾向，包括血小板计数低于100×

109／L或其他情况

10．48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）

11．已口服抗凝剂者INR>

17或PT>

15S

12．目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；

TT或恰当的xa因子活性测定等）

13．血糖<

2．7mmol／L

14．CT提示多脑叶梗死（低密度影>

1／3大脑半球）

相对禁忌证

下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓）：

1．轻型卒中或症状快速改善的卒中

2．妊娠

3．痫性发作后出现的神经功能损害症状

4．近2周内有大型外科手术或严重外伤

5．近3周内有胃肠或泌尿系统出血

6．近3个月内有心肌梗死史

注：

rtPA：

重组组织型纤溶酶原激活剂，表3同；

INR：

国际标准化比值；

Am：

活化部分凝血活酶时间；

ECT：

蛇静脉酶凝结时间；

TT：

凝血酶时间

表23~4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证

1．缺血性卒中导致的神经功能缺损

2．症状持续3～4.5h3．年龄≥18岁

禁忌证同表2

相对禁忌证（在表2基础上另行补充如下）

1．年龄>

80岁

2．严重卒中（NIHSS评分>

25分）

3．口服抗凝药（不考虑INR水平）

4．有糖尿病和缺血性卒中病史值

NIHSS：

美国国立卫生研究院卒中量表；

国际标准化比

表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

6h

3．年龄18～80岁

4．意识清楚或嗜睡

5．脑CT无明显早期脑梗死低密度改变

6．患者或家属签署知情同意书

禁忌证同表1

表4静脉溶栓的监护及处理

1．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护

2．定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；

然后每30min1次，持续6h；

以后每小时1次直至治疗后24h。

3．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

4．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物。

5．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。

6．溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT／MRI。

推荐意见：

（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3～4．5h（I级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表2，3）严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。

使用方法：

rtPA0．9mg／kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表5）（I级推荐，A级证据）。

（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。

尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200m1，持续静脉滴注30min，用药期间应如表5严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（