严重全身性感染与感染性休克治疗指南究竟改变了什么Word格式文档下载.docx
- 文档编号:14599833
- 上传时间:2022-10-23
- 格式:DOCX
- 页数:38
- 大小:52.91KB
严重全身性感染与感染性休克治疗指南究竟改变了什么Word格式文档下载.docx
《严重全身性感染与感染性休克治疗指南究竟改变了什么Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《严重全身性感染与感染性休克治疗指南究竟改变了什么Word格式文档下载.docx(38页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
事实上,2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用,相信与上述因素不无关系。
表1
全身性感染的诊断标准
确诊或可疑感染,且满足部分下列标准:
一般指标
▪发热(核心体温>
C);
▪体温过低(核心体温<
36°
▪心率>
90bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD;
▪呼吸频数;
▪神志改变;
▪明显水肿或液体正平衡(>
20mL/kg/24hr);
▪无糖尿病患者出现高血糖(>
140mg/dL)
炎症指标
▪白细胞升高(>
12x109/L);
▪白细胞缺乏(<
4x109/L);
▪白细胞计数正常但未成熟形态>
10%;
▪血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD;
▪血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD
血流动力学指标
▪低血压(收缩压[SBP]<
90mmHg,平均动脉压<
70mmHg,或SBP下降>
40mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)
器官功能不全指标
▪低氧血症(PaO2/FiO2<
300);
▪急性少尿(<
0.5mL/kg/hr);
▪肌酐上升>
0.5mg/dL;
▪凝血障碍(INR>
1.5或aPTT>
60s);
▪肠梗阻(无肠鸣音);
▪血小板缺乏(<
100x109/L);
▪高胆红素血症(总胆红素>
4mg/dl或70μmol/L)
组织灌注指标
▪高乳酸血症(>
1mmol/L)
▪毛细血管充盈差或皮肤花斑
aPTT,活化部分凝血活酶时间;
INR,国际标准化比值;
SD,标准差
二.感染诊治,有所改进
对于严重全身性感染和(或)感染性休克,针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。
与前版指南相似,新指南强调在开始抗生素治疗前留取适当标本进行培养的重要性,也重视影像学检查对于确定感染部位的关键作用。
与此同时,新指南还着重讨论了非常规方法(血清抗原抗体检测、生物标志物及核酸检测等)诊断致病微生物(尤其是真菌、病毒或其他病原体)的作用。
尽管部分方法(如核酸检测和降钙素原)尚未推荐常规用于临床诊断,但近年来有关新的诊断措施的研究进展理应得到临床医生的关注。
需要特别指出的是,针对器官功能不全和(或)组织灌注不足的诊治虽然是重症医学的优势,但仅满足于此并不能回答控制感染的两个关键问题(即致病微生物及感染部位)。
而有关致病微生物以及感染部位的临床判断恰恰为很多临床医生所忽视。
明确致病微生物是正确应用抗生素的前提。
另一方面,明确感染部位是评价感染灶引流措施可行性及疗效的必要条件。
有关抗生素治疗策略,新指南进行了更为深入的讨论,并有了更加明确的推荐。
在强调早期联合应用广谱抗生素进行经验性治疗的同时,更加重视降阶梯治疗对于减少细菌耐药的有益作用。
新指南推荐尽可能缩短抗生素疗程(包括根据生物标志物指导抗生素疗程),并对需要延长抗生素疗程的临床情况进行了特别说明。
由于认识到病毒作为全身性感染致病微生物的重要性,新指南对于经验性抗生素治疗中抗病毒药物的适应症进行了探讨。
三.支持治疗,不进反退
对于合并器官功能不全或组织灌注不足的患者,支持治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。
在支持治疗方面,新指南非但没有提出新的治疗措施,反而取消了前版指南对于多项治疗措施的推荐,甚至反对采用部分措施。
由于认识到近期多项临床试验对于羟乙基淀粉(HES)安全性的质疑[10,11],新指南反对将HES用于液体复苏,而推荐晶体液作为首选。
当患者需要大量晶体液复苏时,适当输注胶体液有可能减轻组织水肿等并发症,改善临床预后。
此时尽管并没有新的临床证据,新指南根据meta分析的结果[12],仍然建议使用白蛋白,以满足临床应用胶体液时的需求。
多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常,甚至增加病死率[13],因此,新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物。
仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者,推荐使用多巴胺。
临床研究表明,糖皮质激素治疗能够扭转休克,但不改善病死率。
因此,新指南建议,在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素,首选为持续静脉输注,每日剂量不超过200mg。
此外,强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180mg/dL;
推荐首选肠内营养支持,强调病程早期低热卡营养支持的重要性;
不建议应用免疫调节或免疫增强治疗。
四.新瓶老酒,谨慎解读
与前版指南相同,新指南将众多的推荐意见精炼为集束化治疗措施(bundle)。
新的集束化治疗措施删除了小潮气量通气、活化蛋白C治疗、应激剂量糖皮质激素以及控制血糖等要求,仅仅保留了6小时复苏治疗措施,并将其进一步分为3小时和6小时内需要完成的项目(表2)。
除测定乳酸、留取培养及抗生素治疗外,新指南有关严重全身性感染与感染性休克集束化治疗最重要的措施仍然是早期目标指导治疗(EGDT)。
需要指出的是,EGDT是一项单中心研究[14],其结果从未得到其他前瞻随机平行对照试验证实[15]。
表2
2012年严重全身性感染与感染性休克指南提出的集束化治疗
3小时内完成
测定乳酸水平
应用抗生素前留取血培养
应用广谱抗生素
若出现低血压或乳酸>
4mmol/L,应给予晶体液30mL/kg
6小时内完成
应用升压药物维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg(若通过初始液体复苏治疗无法纠正低血压)
若经过容量复苏治疗后仍持续低血压(感染性休克)或初始乳酸水平>
4mmol/L(36mg/L):
▪测定中心静脉压(CVP)*
▪测定中心静脉血氧饱和度(ScvO2)*
如果初始乳酸水平升高,应重复测定乳酸*
*指南中有关复苏治疗的定量目标:
CVP≥8mmHg,ScvO2≥70%,乳酸恢复正常
综上所述,新指南有关病因诊断和抗生素治疗的推荐意见较前版有所改进,表现在强调多种病原学诊断的临床意义,重视感染灶的寻找,同时全面评估了抗生素治疗的策略。
但是,新指南有关支持治疗关键性措施的推荐意见过于依赖未经验证的治疗方案。
建议临床医生应当根据自己的经验和判断,谨慎实施。
尤其需要指出的是,既往的教训告诫我们,指南并非圣经,很可能存在错误,临床医生不应盲从[16]。
众所周知,2002年,多位世界知名专家共同发表了巴塞罗那宣言,倡议开展全球拯救全身性感染运动(survivingsepsiscampaign)。
2004年,拯救全身性感染运动发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南,并于2008年进行了第一次修订。
近年来,随着临床和基础研究的不断深入,有关严重全身性感染与感染性休克的诊断与治疗也取得了新的进展。
有鉴于此,指南委员会于2012年再次对指南进行了更新,并于近期发表。
与2008年指南相比,2012年指南具有更加广泛的代表性:
指南委员会由69位全球知名专家组成,共引用636篇参考文献,且得到了29个国际学术组织的共同签署。
另一方面,2012年指南也对全身性感染与感染性休克诊治的某些关键措施提出了重要的修改意见。
本文旨在介绍2012年指南进行的重要修订及其理由,以方便读者更好地理解这一指南。
初始复苏治疗与感染相关问题
A.初始复苏治疗
1.
对于全身性感染诱发的组织低灌注患者(表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或
血乳酸水平≥4mmol/L),推荐采用定量复苏方案进行治疗。
6小时复苏治疗目标包括(推荐级别仍维持1C):
a.
维持中心静脉压(CVP)8–12mmHg
b.
平均动脉压(MAP)≥65mmHg
c.尿量≥0.5mL/kg/hr
d.
中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度分别≥70%或65%
2008年指南:
我们推荐对感染性休克患者根据治疗方案进行复苏治疗。
感染性休克定义为组织低灌注(初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥4mmol/L)。
一旦发现组织低灌注,应立即开始复苏治疗,不应等待收入ICU而延误治疗。
在复苏治疗的最初6小时内,感染诱发低灌注的初始复苏目标应当包括以下所有内容,并作为治疗方案的一部分:
▪中心静脉压(CVP)8–12mmHg
▪平均动脉压(MAP)≥65mmHg
▪尿量≥0.5ml/kg/hr
▪中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度≥70%,或混合静脉血氧饱和度≥65%(1C)
说明:
中国的多中心研究涉及8个ICU的314例严重全身性感染患者,28天病死率下降17.7%(存活率75.2%vs.57.5%,p=0.001)。
大量临床观察发现,与历史对照相比,采用相似的早期定量复苏治疗能够显著降低病死率。
SSC活动的第三阶段即国际行为改进计划的资料也表明,低血压合并乳酸≥4mmol/L的感染患者病死率为46.1%,与Rivers的EGDT研究中报告的46.6%的病死率相似。
尽管该计划中部分医院将严重全身性感染患者开始复苏治疗的乳酸阈值降低,但并未经过随机临床试验的验证。
共识小组建议,应当使用CVP及SvO2作为复苏治疗的生理指标。
尽管CVP作为反映血管内容量和输液反应性的指标存在一定的局限性,但若CVP较低,通常提示容量负荷试验结果阳性。
间断或持续监测氧饱和度均可以接受。
在复苏治疗的最初6小时内,如果液体复苏充分后仍存在组织低灌注,且ScvO2<
70%或SvO2<
65%,应当输注多巴酚丁胺(最大剂量20mg/kg/min)或输注红细胞使得红细胞压积(Hct)≥30%,以保证ScvO2或SvO2达标。
对于全身性感染诱发的组织低灌注,尽管强烈推荐在最初6小时复苏治疗时维持CVP>
8mmHg,ScvO2>
70%,但目前临床资料显示,这一目标并未称为标准治疗。
国际SSC行为改进计划的早期结果表明,初始复苏期间CVP和ScvO2的依从性很低。
尽管委员会认识到有关复苏目标尚存在争议,但根据CVP和静脉血气制定的早期复苏治疗方案适用于急诊科和ICU。
静态心室充盈压力反映液体复苏治疗的效果存在一定的局限性。
然而,CVP的测定是目前液体复苏治疗最容易得到的指标。
复苏过程中以动态指标(包括流量,容量指标以及微循环改变)反映输液反应性
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 严重 全身 性感 感染性 休克 治疗 指南 究竟 改变 什么