心内科常见疾病病例摘要与解析110Word格式.docx

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1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：

高血压病2级极高危组；

高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；

高胆固醇血症。

其诊断依据是：

（1）高血压病2级：

160/100。

（2）极高危：

有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

心脏靶器官损害；

心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级，尿常规：

蛋白（+）。

并发症，心衰的临床表现：

劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：

总胆固醇6.1。

2.鉴别诊断

（1）肾性高血压

（2）原发性醛固酮增多症

（3）冠心病

（4）瓣膜病

3.进一步检查

（1）心电图

（2）超声心动图

（3）心脏X线检查、眼底检查

（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮

（5）腹部B超或

4.治疗原则

（1）非药物治疗：

戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

（2）药物治疗：

降血压药物治疗：

长期维持用药。

控制心衰：

利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用β受体阻滞剂。

降脂治疗。

02

男性，58岁，发作性心前区疼痛5年。

患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。

曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10毫克，3次/日，因患者服药后头痛，而自行停药。

此后仍有类似发作。

患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。

既往：

无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，少量饮酒，喜肉食。

T36.6℃90次/分，R18次/分，120/80,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

728

冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能Ⅱ级。

其诊断依据是

（1）中年男性，有吸烟史。

（2）与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。

持续时间短，休息可缓解。

（3）心肌酶正常。

（1）心脏神经官能症

（2）不稳定性心绞痛

（3）肋间神经痛

（4）胃食管反流病

（1）心电图负荷试验

（3）血脂及生化检查

（4）放射性核素检查

（5）心导管检查

（1）一般治疗：

去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。

β受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。

（3）介入和/或外科治疗。

（4）冠心病的Ⅱ级预防

03

男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛3小时。

3小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。

既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62岁死于急性心肌梗死。

T36.5℃82次/分，R19次/分，90/60，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3～5次/分，心音稍低，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

心电图V1-5导联段弓背向上抬高0.5～0.7,有RT室性早搏，152，8,肌钙蛋白T0.11（正常值＜0.05）。

1）、冠心病

急性广泛前壁心肌梗死

心脏不大

室性早搏

心功能Ⅱ级

2）、心脏骤停心肺复苏术后

3）、高血压病2级极高危组

（1）急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。

（2）突然抽搐，意识丧失。

（3）双肺底细湿罗音，心音低。

（4）辅助检查：

心电图心电图V1-5导联段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症

（5）主动脉夹层

（1）动态观察心电图。

（2）动态观察血清心肌酶。

（3）血气分析，电解质。

凝血功能检查。

（4）血脂，生化检查。

（5）超声心动图、腹部B超。

休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。

（2）再灌注治疗：

溶栓和/或介入治疗。

（3）消除心律失常：

利多卡因。

（4）控制心衰。

（5）心肌梗死的Ⅱ级预防。

04

女性，55岁，阵发性胸痛3年，加重10小时。

患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的药物效果不明显，未就医，10小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。

既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。

T36.7℃，P96次/分，R20次/分，120/80，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级，向胸骨左缘方向传导。

心电图：

V3～5段抬高0.3～0.5，呈弓背向上，1332288.

冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能Ⅰ级。

（1）老年男性，有心绞痛，吸烟史。

（2）胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。

（3）心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级。

（4）心电图：

段V3～5弓背向上抬高，心肌酶升高。

（1）心绞痛。

（2）急性心包炎。

（3）急性肺动脉栓塞。

（4）瓣膜病。

（5）主动脉夹层。

（2）动态观察血清心肌酶变化。

（3）血气分析，电解质检查。

（4）血脂及生化检查。

（5）超声心动图。

心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。

解除疼痛：

杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。

抗凝：

阿司匹林，肝素。

（3）积极防止并发症。

（4）心肌梗死的Ⅱ级预防。

05

男性，66岁，发作性头晕、头痛2年余。

患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90，嘱注意休息，未服药，一直上班。

发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。

吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。

T36.2℃，P80次/分，R18次/分，145/95。

一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。

实验室检查：

135，6.0×

109，N70%，L30%，205×

109；

尿常规（-）,便常规（-）。

高血压病1级，高危组。

诊断依据是：

（1）病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。

（2）查体血压145/95，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。

（3）化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。

继发性高血压：

如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等

（1）确定高血压危险度分层的检查：

血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。

（2）除外继发性高血压的检查：

如血钾等。

（3）动态血压监测：

有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。

包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。

（2）降压药物治疗：

需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。

06

男性，75岁，持续性胸骨后疼痛5小时

患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。

既往无心绞痛病史，高血压病2年，血压波动在150~180/85~95,具体用药不详，糖尿病2年，现血糖控制正常，无药物过敏史。

吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。

T36.8℃，P100次/分，R18次/分，130/70。

急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

Ⅱ、Ⅲ、升高呈弓背向上型，Ⅱ、Ⅲ、呈型，T波倒置和室性期前收缩。

冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能Ⅰ级。

；

高血压病3级极高危组；

2型糖尿病

（1）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。

（2）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。

（3）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。

（1）心绞痛：

疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。

（2）主动脉夹层：

疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。

（3）急性心包炎：

疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。

（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。

（2）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。

（3）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。

（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。

（5）恢复期做运动核素心肌显像、心血池、、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。

监护、卧床休息、保持大便通畅；