β受体阻滞剂对心血管保护作用的临床研究最新进展完整版Word格式.docx
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再灌注治疗时代,卩受体阻滞剂的获益应进行再评估。
Hall等[1]对心肌缺血国家审计项目的英国和威尔士注册数据进行了研究,入选了179810例未合并心力衰竭或左室收缩功能障碍的AMI住院存活患者。
在2013年的最后一次随访中,硏究者使用生存-时间逆处理概率加权倾向评分和工具变量分析评估了p受体阻滞剂和[年死亡率之间的关系。
硏究结果显示,在91895例ST段抬高心肌梗死(STEMI)和87915例非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者中,各有88542(96.4%)例和81933(93.2%)例患者服用p受体阻滞剂;
共记录9373例死亡,1年时p受体阻滞剂组未校正死亡率低于未用药组(4.9%比11.2%);
经过权衡和校正之后,两组患者死亡率没有显著差异;
STEMI患者和NSTEMI患者中的结果相似。
该研究提示,推荐所有AMI患者应用卩受体阻滞剂的建议并不合理。
因为该硏究发现95%受试者应用p受体阻滞剂后没有显著的生存获益。
SWEDEHEART注册研究入选了16909例STEMI接受双抗血小板和冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,其中2876例(17.0%)患者接受静脉P受体阻滞剂治疗。
结果显示,在校正了其他混杂因素后,接受静脉卩受体阻滞剂治疗可使30d全因死亡的危险增加44%(HR=1.44),由死亡、心源性休克和出院时左室射血分数(LVEF)<
40%组成的复合院内事件危险增加53%(HR=1.53麻I出院时LVEF<
40%危险増加70%(HR二1.70\该硏究提示,接受双抗血小板和PCI治疗的STEMI患者,接受静脉P受体阻滞剂治疗无益可能有害[2]。
—项荟萃分析探讨了STEMI患者在接受PCI前静脉接受[3受体阻滞剂治疗对急性期的影响。
该研究入选了4项随机对照试验(RCT)硏究总计1149例STEMI症状发生<6或12h患者,心功能Killip分级为1和2级。
硏究结果显示,在心肌梗死发生后的0~2周[权重平均差(WMD)二1.9%]、4~6周(WMD二1.4)和24周(WMD二2.6),静脉使用[3受体阻滞剂可以显著改善STEMI患者LVEF;
此夕卜,静脉使用p受体阻滞剂可使心律失常危险降低55%(RR二0.65),任何心律失常发生降低33%
(RR二0.67)和心源性休克的危险降低23%(RR二0.77)。
该硏究的结果与SWEDEHEART注册研究结果相反,静脉使用P受体阻滞剂治疗可改善心功能Killip分级为1和2级接受PCI治疗STEMI患者的短期预后[3]。
METOCARD-CNIC研究是采用心脏核磁共振成像(CMR)评价早期静脉使用P受体阻滞剂治疗对STEMI患者左心室张力的影响。
该硏究入选197例急性前壁STEMI患者,其中100例患者在接受PCI治疗前给予静脉P受体阻滞剂治疗,97例为对照组。
在心肌梗死发生后的1周和6个月,采用CMR测定左心室球形圆周张力(GCS)和球形纵向张力(GLS)。
研究结果显示,在心肌梗死发生1周,与对照组相比,早期静脉使用卩受体阻滞剂显著改善左心室张力(GCS-13.9±
3.8%比-12.6±
3.9%,P=0.013;
GLS-11.9±
2.8%比-10.9±
3.2%,P二0.032)。
两组在随访中,左室张力获得了明显的改善(平均6个月和1周P受体阻滞剂组张力:
GCS-2.9%,GLS:
-2.9%,两者P<
0.001;
对照组:
GCS-3.4%,GLS-3.4%,两者P<
0.001)o将GCS和GLS分成四分位,在心肌梗死发生1周和6个月时,与对照组相比静脉使用°
受体阻滞剂发生左室收缩功能恶化少。
该硏究提示,急性前壁STEMI患者早期静脉使用卩受体阻滞剂可以预防左室壁张力的降低预防心力衰竭的发生[4]。
Hoedemaker等⑸进行了一项荟萃分析,评价了STEMI患者在接受PCI治疗前静脉使用卩受体阻滞剂治疗有效性和安全性。
该硏究入选4项RCT总计1150例STEMI患者。
硏究结果显示,静脉使用卩受体阻滞剂治疗组和对照组1年死亡和心肌梗死发生率分别为4.2%和4.4泡HR=0.96,P二0.90)。
两组心肌梗死面积无显著性差异;
与对照组相比,1个月两组LVEF相似,但6个月时静脉使用卩受体阻滞剂治疗组LVEF显著升高(52.8%比;
较50.0%,P二0.03)。
上述PCI时代对于p受体阻滞剂的研究结果相互矛盾,可能是因为缺少足够样本量和严格设计临床试验的支持,目前尚不能对PCI时代AMI后是否应该常规使用P受体阻滞剂剂提出明确指导意见,有必要进一步研究。
心肌梗死急性期在血流动力学稳定的情况下,建议使用p受体阻滞剂以缓解胸闷症状,减少再梗死和恶性心律失常的发生。
在STEMI患者急性期早期口服P受体阻滞剂,其负性肌力作用可能对心肌运动有一定影响,但是否增加心功能不全的发生风险尚不能肯定。
2稳定性缺血性心脏病
卩受体阻滞剂能够有效缓解心绞痛症状。
所有缺血性心脏病患者是否都应该考虑常规使用P受体阻滞剂呢?
对于无心肌梗死史的慢性缺血性心脏病患者,使用P受体阻滞剂是否可以降低重大心血管事件尚未被大型临床试验充分硏究,而观察性研究得出的结果并不一致,且容易受混杂因素的影响。
卩受体阻滞剂被认为是稳定性缺血性心脏病和左室功能正常患者症状治疗的一线治疗方案,因为其可以减少劳力性心绞痛,提高运动能力。
然而,对死亡率的真正影响仍然存在争议,因为大多数证据表明患者使用0受体阻滞剂的生存率获益主要基于再灌注治疗前时代的大型观察性研究。
再灌注治疗前时代治疗的获益主要由在心肌梗死急性期预防心脏猝死所驱动。
更现代的管理数据未显示出对生存的任何积极影响。
此外,荟萃分析显示,接受卩受体阻滞剂治疗的患者,症状心性功能减低、心源性休克和停药率均増加。
因此,—种假设被提出:
包括再灌注治疗广泛应用、更积极的二级预防药物疗法在内的患者管理的改变,改变了卩受体阻滞剂的预期获益[6]。
CLARIFY试验纳入32703例稳定性缺血性心脏病患者,其中68%的患者接受P受体阻滞剂治疗,57.7%的患者既往有心肌梗死病史。
入组时,多数患者无症状,77.9%无心绞痛,84.9%无心力衰竭。
平均随访5年时发现,在纳入前1年既往有心肌梗死的患者亚组中,卩受体阻滞剂可使5年全因死亡率降低32%(HR二0.68)。
这种改善主要由心血管死亡
(HR二0.52)和心肌梗死复发(HR二0.69)降低引起;
此结果与其他组的结果一致。
该硏究提示,对稳定性缺血性心脏病患者来讲,|3受体阻滞剂的症状治疗有效,其可减少运动诱发的心绞痛。
然而,除近期心肌梗死或左室收缩功能差的患者外,其对死亡率?
口非致命性心血管事件的有益影响仍未被证实。
在现在快速血运重建和积极药物治疗时代,心肌梗死后P受体阻滞剂治疗的适当应用时间也未被评估。
目前,尚需进行RCT研究,以确定P受体阻滞剂在稳定性缺血性心脏病和LVEF正常患者中的治疗价值和最佳持续时间[7]。
3糖尿病合并冠心病
Tsujimoto等⑻探讨了0受体阻滞剂对2型糖尿病(T2DM)合并冠心病患者死亡和主要心血管不良事件(MACE)危险的影响。
该研究入选2244例T2DM合并稳定性冠心病有或无心肌梗死(MI)/左室射血分数降低心力衰竭(HFrEF)病史的患者。
研究结果显示,与未使用p受体阻滞剂者相比,P受体阻滞剂可使MI/HFrEF的T2DM合并冠心病患者全因死亡率降低40%(HR二0.60),但是对无MI/HFrEF患者无影响(HR=0.91,
P二0.64)。
P受体阻滞剂可使单独只具有MI/HFrEF的冠心病患者全因死亡率降低55%(HR二0.45),但是对早期接受PCI治疗的MI/HFrEF患者无影响(HR二0.81,P=0.57),对无MI/HFrEF的冠心病患者无影响。
该硏究提示,卩受体阻滞剂降低MI/HFrEF的T2DM合并冠心病患者全因死亡率,但是对无MI/HFrEF患者无影响。
—项基于1999~2010年美国国家健康和营养调查的前瞻性队列数据的硏究,对2840例糖尿病患者(697例服用[3受体阻滞剂)及14684例非糖尿病患者(1584例服用[J受体阻滞剂)数据进行分析。
结果显示,在糖尿病患者中,服用卩受体阻滞剂的参与者全因死亡率为40.6/1000人-年,没有服用P受体阻滞剂的参与者全因死亡率为17.1/1000人-年;
在不伴有糖尿病的参与者中,服用P受体阻滞剂与不服用P受体阻滞剂参与者的全因死亡率分别13.8/1000人-年和5.9/1000人-年。
在多变量分析中,服用P受体阻滞剂的糖尿病患者与没有服用P受体阻滞剂的糖尿病患者全因死亡风险比(HR)为1.49;
相似的结果见于服用选择性口受体阻滞剂(H21.60)和特异性p受体阻滞剂(比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛)与没有服用P受体阻滞剂参与者的比较中(HR=1.55)。
在没有伴有糖尿病的参与者中,服用与没有服用p受体阻滞剂参与者之间死亡率没有显著差异(HR二0.99;
P二0.96)。
此夕卜,与没有服用p受体阻滞剂的参与者相比,服用卩受体阻滞剂且伴有冠心病的糖尿病患者全因死亡率更高
(HR二1.64),而服用卩受体阻滞剂且伴有冠心病的非糖尿病患者全因死亡率显著降低(HR二0.68)。
该研究结果提示,卩受体阻滞剂可能会增加糖尿病患者的死亡风险,尤其是同时伴有冠心病的患者[9]。
Malik等[10]进行的一项荟萃探讨了糖尿病合并稳定性冠心病患者使用P受体阻滞剂对心血管死亡和MACE影响。
分析入选4项非RCT和4项RCT,总计9515例参试者。
在固定效应模型中,P受体阻滞剂可使糖尿病合并稳定性冠心病患者的心血管死亡危险增加27%,使MACE危险增加32%,与全因死亡无关(HR二1.12,P二0.22)。
该荟萃分析再次印证了糖尿病合并稳定性冠心病患者使用P受体阻滞剂无益可能有害的结论。
为了探讨糖尿病患者使用卩受体阻滞剂无益可能有害的原因,Dungan等[11]回顾分析了非重症住院需注射胰岛素糖尿病患者使用P受体阻滞剂与死亡危险关系。
该硏究入选了1020例使用卡维地洛,886例使用选择性P受体阻滞剂和10216例没有使用卩受体阻滞剂糖尿病患者。
硏究结果显示,与未使用p受体阻滞剂者相
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